护理部联合多科室降低给药错误发生率品管圈PDCA成果汇报.ppt

建立机动护士库，应对灾害事件及病源高峰时段的紧张人力资源 人力是保障品质的关键 人 完善后勤保障系统，成立助护服务中心，保证病人： 住院有人送，转科有人跟，检查有人陪，标本有人取、药品有人拿、困难有人帮。 人力是保障品质的关键 人 依赖人力容易出错 机 完善信息系统提醒 机 改善前 改善后 完善信息系统提醒 机 信息化打印借条 机 改善后 改善前 制作可视化常用药品宣传手册 物 制作可视化常用药品宣传手册 物 ︱ 物 制作可视化简明口服药一览表 ︱ 物 制作可视化特殊口服药告知卡 物 床尾袋子回收卡片 发药时配合卡片说明 ︱ 制作可视化易混淆药品图集 物 看似 听似 制作可视化高危药品及易混淆药品标识 物 制作备用药“影板” 物 备用药“影板” 改善前 改善后 物 制作可视化出院带药标识 优化流程 持续改善 法 第一版 1.流程不完整 2.高危药物未说明 3.多余无关环节 第二版 流程内容未变，仅仅增加图片说明 法 优化流程 持续改善 医嘱、备药环节质控 取药、配药、给药时质控 给药后质控 第三版 法 优化流程 持续改善 第一版 1.给药环节不完整 2. 指导性不明确性 3. 无区分长嘱与临嘱 法 优化流程 持续改善 长期医嘱 三版流程进行对比 法 优化流程 持续改善 临时医嘱 三版流程进行对比 制定高危药品管理制度 法 制定科室备用药管理方案 法 现场督导检查 法 降低住院患者给药错误发生率 给药错误的定义 选定主题 美国国家用药错误报告及预防协调委员会 （ NCC MERP）将给药错误（ medication error，ME）定义为： 在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件，包括药物、时间、患者、途径、剂量的错误。 给药错误直接危害患者生命安全 给药错误直接影响患者治疗效果 给药错误影响护患关系，引发医疗纠纷 给药错误降低医疗质量不利于提高医院形象 选定主题 降低住院患者给药错误发生率 选定主题 2015、2016年度用药错误发生分级情况 选定主题 2015、2016年度用药错误发生情况分析 助理护士 护士 护师 其他 早上 下午 晚上 早上 下午 晚上 早上 下午 晚上 早上 下午 晚上 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 长嘱 临嘱 口服给药 1 1 2 2 3 静脉给药 5 7 2 1 3 2 1 外用给药 1 1 1 肌肉给药 1 1 其它途径给药 层级 时间 医嘱 给药途径 填表说明：1.统计数据日期为2015年1月1日至2016年12月31日； 2.早上：8:00-12:00,下午12：01-18：00，晚上：18：01-7：59； 3.用“正” 字统计完毕后总数阿拉伯数字填写. 4.层级其他包括：主管护师、副主任护师、主任护师 现状把握 组建“降低住院患者给药错误 ”项目小组 曾琨 宋秀婵 是项目决策者 姓名 科室 职务 职称 负责内容 妇科 组长 副主任护师 负责全面工作 质控科 指导员 副主任护师 指导 骨外科 副组长 主任护师 策划、督导、执行 普外科 副组长 副主任护师 策划、督导、执行 内一科 副组长 副主任护师 策划、督导、执行 药剂科 组员 副主任药师 督导 急诊科 组员 副主任护师 督导、执行 产科 组员 主管护师 执行 NICU 组员 主管护师 执行、数据统计 药剂科 组员 药师 数据统计、督导 PICU 组员 主治医师 执行 组建团队 进度计划表 时间 项目 17年3月 17年4月 17年5月 17年6月 17年7月 17年8月 17年9月 负责人 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 主题选定 …. …. 　 　 　 　 　 　 　 计划拟定 　 … 　 　 　 　 　 　 现状把握 　 …. …. …. … 　 　 　 　 　 　 目标设定 　 　 … 　 　 　 　 解析 　 　 … 　 　 　 对策制定 　 　 … …. 　 　 　 　 对策实施与讨论