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老年肺炎临床诊断与治疗

老年肺炎临床诊断

临床表现

-症状：老年人肺炎的症状常不典型。发热可为低热或不发热，因对发热的反应能力下降。咳嗽、咳痰的表现相对较轻，部分患者可能仅表现为轻微咳嗽或咳少量白痰，但也有些患者因痰液黏稠不易咳出。呼吸急促较为常见，尤其是在活动后或病情进展时。此外，精神萎靡、食欲减退、意识障碍等肺外症状可能更为突出，这是由于老年人机体反应性差，肺炎可能导致全身功能状态改变。部分患者可能出现跌倒、尿失禁等情况，易被忽视与肺炎的关联。

-体征：肺部体征方面，早期可能仅有呼吸音粗糙，随着病情发展可闻及湿性啰音，但啰音的范围和程度与病变严重程度不一定成正比。由于老年人皮下脂肪较少、胸壁较薄，叩诊时过清音相对容易被发现，但要注意与慢性阻塞性肺疾病等原有基础疾病的体征相鉴别。心率可增快，部分患者可能出现低血压等循环系统表现，特别是感染较重导致感染性休克时。

实验室检查

-血常规：白细胞计数可能正常、升高或降低。细菌性肺炎时，中性粒细胞比例常升高，但在严重感染或机体反应能力低下时可不升高。淋巴细胞计数在病毒感染或免疫力低下时可能有改变。

-C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP是一种急性时相反应蛋白，在细菌、病毒等感染时均可升高，但其特异性不强。PCT在细菌感染时明显升高，尤其是严重细菌感染和败血症时，对判断是否为细菌感染及感染的严重程度有重要价值，可指导抗生素的使用。

-痰液检查：痰液涂片和培养可发现病原菌。但是老年人咳痰能力差，留取合格痰液标本较为困难，且标本易被口咽部细菌污染。因此，在留取痰液标本时应指导患者深咳，最好在使用抗生素前采集，并及时送检。对于难以咳痰的患者，可考虑采用诱导痰或经纤维支气管镜留取标本。

-血培养：对于怀疑有菌血症或感染性休克的患者，血培养是必要的检查。在寒战、高热时采血可提高阳性率，一般需同时进行需氧菌和厌氧菌培养。

影像学检查

-胸部X线：是诊断肺炎的基本方法。可表现为肺部斑片状阴影、大片实变影等。但老年人肺部基础疾病较多，如慢性阻塞性肺疾病等可使肺部纹理增粗、紊乱，影响肺炎的诊断。同时，由于老年人胸廓活动度减小，深吸气不足，胸部X线可能不能清晰显示肺部病变。

-胸部CT：对于胸部X线表现不典型或诊断不明确的患者，胸部CT有重要价值。它能更清晰地显示肺部病变的部位、范围、形态，有助于发现早期细微病变以及鉴别诊断，如与肺部肿瘤、肺结核等疾病相区分。

老年肺炎临床治疗

抗感染治疗

-经验性治疗：在病原菌未明确时，根据患者的年龄、基础疾病、发病场所（社区获得性或医院获得性）等因素选择抗生素。社区获得性肺炎常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，常用抗生素有青霉素类、头孢菌素类、呼吸喹诺酮类等。医院获得性肺炎病原菌相对复杂，常见有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等耐药菌，可选用碳青霉烯类、含酶抑制剂的复合制剂等。

-针对性治疗：根据病原菌培养和药敏试验结果调整抗生素。如肺炎链球菌对青霉素敏感者，可选用青霉素G；对青霉素耐药者，可选用头孢曲松、万古霉素等。

对症支持治疗

-退热：对于发热的患者，体温不超过38.5℃时可采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。体温超过38.5℃且患者有明显不适时，可给予退热药物，如对乙酰氨基酚等，但要注意老年人肝肾功能，避免过量使用。

-止咳祛痰：对于咳嗽咳痰的患者，可使用止咳祛痰药物。干咳为主者可选用右美沙芬等止咳药；有痰不易咳出者可选用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药促进痰液排出。也可采用雾化吸入方法，稀释痰液，帮助排痰。

-氧疗：对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予氧疗。一般采用鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。严重呼吸衰竭患者可能需要机械通气治疗。

-营养支持：老年人肺炎常伴有食欲减退，容易出现营养不良。应保证患者足够的热量、蛋白质和维生素摄入。能经口进食者，鼓励其进食易消化、富含营养的食物；不能经口进食或进食不足者，可通过鼻饲或静脉营养支持。

其他治疗

-积极治疗基础疾病：老年人常合并多种基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，这些基础疾病会影响肺炎的治疗效果和预后。因此，在治疗肺炎的同时，要积极控制基础疾病，如调整血糖、血压至理想范围等。

-预防并发症：密切观察患者病情变化，预防呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克等并发症的发生。对于长期卧床的患者，要加强护理，定期翻身、拍背，预防压疮和下肢深静脉血栓形成。

试题

1.老年肺炎患者发热的特点是

A.高热多见

B.常为低热或不发热

C.体温波动大

D.寒战明显

答案：B

解析：老年人对发热反应能力下降，肺炎时发热可为低热或不发热。

2.以下关于老年肺炎患者咳嗽咳痰表现的描述，正确的是

A.咳嗽剧烈，咳痰量大

B.多为干咳，无痰

C.