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老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）

摘要

中国已经进入老年化社会，而老年人是罹患肺炎的高危人群。老年肺炎具有起病隐匿、进展迅速、合并症多、预后差、发病率和病死率高等特点，需要引起临床医师的重点关注，制定更为精细的诊治策略，最大程度地保证个体化治疗。为加强对老年肺炎的防治与管理，本共识参照国内外最新相关指南与共识，结合该研究领域的最新进展，以问答的方式阐述了17个临床诊断、治疗和预防的问题，提出了13条推荐意见，从老年肺炎的病因及发病机制、诊断、病情评估、治疗和预防等方面提出意见和建议，以期为防治老年肺炎，改善老年患者的生活质量，降低住院及病死率，促进健康老龄化提供参考。

中国国家卫生健康委员会报道，截至2022年底，我国60岁及以上老年人口为2.8亿，占总人口的19.8%；65岁及以上老年人口为2.1亿，占总人口的14.9%。据测算，到2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿，而老年人是罹患肺炎的高危人群，如高龄伴随的肺老化、免疫衰老、衰弱、多种基础疾病、多重用药、误吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。老年肺炎（pneumoniaintheelderly）具有起病隐匿、进展迅速、合并症多、预后差、发病率和病死率高等特点，需要引起临床医师的重点关注，制定更为精细的诊治策略，最大程度地实施个体化治疗。

为加强对老年肺炎的防治与管理，由中国老年医学学会呼吸病学分会组织编写本共识（注册号：PREPARE-2023CN923），成员主要来自中国老年医学学会呼吸病学分会感染工作委员会，由呼吸病学、重症医学、感染病学、老年医学、微生物学、药学、感染预防等多学科专家组成。本共识首先由编写组对广泛征集到的临床问题组织专家进行讨论，凝练形成17个关键的临床问题，分为四个工作小组进行编写，采用1979年CTFPHE证据分级和推荐强度（表1）对参考文献质量进行评估分析，形成推荐证据等级，在参照国内外最新相关指南、共识的基础上，结合该研究领域的最新进展，以问答的方式从老年肺炎的病因及发病机制、诊断、病情评估、治疗和预防等方面提出意见和建议，最终经过12稿的反复讨论达成共识，提出13条推荐意见，以期为防治老年肺炎，改善老年患者的生活质量，降低住院及病死率，促进健康老龄化提供参考。

一、定义与流行病学

老年群体（elderlygroup）罹患的肺炎即为老年肺炎。2012年世界卫生组织（WHO）提出60周岁以上为老年群体［1］，2022年仍然沿用这一标准。联合国对老年的定义在不同报告中有定义为60岁以上，也有定义为65岁以上人群。结合我国的法律规定，本共识的老年定义为60周岁以上群体，年龄90岁以上的老年人称为超高龄老年人。

老年肺炎的病死率与并发症和疾病严重程度相关。2019年全球因下呼吸道感染死亡249万人，其中123万是70岁以上老人［2］。30d病死率在肺炎严重程度指数为Ⅱ级老年社区获得性肺炎（CAP）患者中仅为0.8%，而在Ⅴ级患者中高达33.0%［3］。老年男性罹患肺炎的概率大于女性［4］；我国东北、华东省份为高发地区；秋冬季为发病高峰季节（每年10—12月及次年1—3月）［5］。

老年肺炎的病原学特征需要关注不同患者来源的分布特征及耐药性，总体来说，革兰阴性菌的比例远高于革兰阳性菌，且对常用抗菌药物的耐药率高，也可见病毒、非典型病原体和真菌，以及多种病原体的混合感染。导致老年CAP的病原体主要以病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌为主，医院获得性肺炎（HAP）则以革兰阴性菌为主。基础疾病越多、免疫抑制越重、年龄越大及广谱抗菌药物使用越多，耐药菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常见的为曲霉属、肺孢子菌等。重症老年患者需关注军团菌感染，与儿童密切接触的老年患者需关注肺炎支原体感染。与非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革兰阴性菌的检出率除肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌仍位列前三位之外，嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌的检出率也较高，但金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的检出率较低；其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、头孢曲松耐药大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）和青霉素耐药肺炎链球菌的检出率均略高于非老年肺炎患者，但碳青霉烯类耐药大肠埃希菌（CREC）和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率略低于非老年肺炎患者［6,7,8,9］。

老年肺炎的发病机制涉及基础疾病、器官衰老和肺老化等多种因素。老年人因机体老化、呼吸系统结构和肺功能改变、罹患多种慢性严重基础疾病和营养不良等，导致全身和呼吸道局部防御机制和免疫功能降低，增加肺炎发生风险。长期卧床、吞咽障碍、意识障碍等导致误吸是老年人群肺炎发生的重要原因［10］。特别