碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断.docx

#《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南（2023版）解读》

##摘要

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（Carbapenem-resistantGram-negativebacteria，CR-GNB）感染近年来呈现出发病率上升、治疗困难、病死率高等特点，给临床治疗带来了极大挑战。《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南（2023版）》的发布为临床医生提供了更为科学、全面、规范的指导。本文旨在对该指南进行详细解读，涵盖CR-GNB的流行病学、诊断标准、治疗方案以及防控策略等方面内容，以期帮助临床医务工作者更好地理解和应用该指南，提高CR-GNB感染的诊治和防控水平。

##一、引言

革兰阴性菌在临床感染中占据重要地位，而碳青霉烯类抗生素因其抗菌谱广、抗菌活性强等特点，一直是治疗严重革兰阴性菌感染的一线用药。然而，随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用，碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CR-GNB）的出现和传播日益严重。CR-GNB感染不仅治疗困难，而且患者的病死率显著升高，给全球公共卫生带来了巨大威胁。为了应对这一严峻挑战，规范CR-GNB感染的诊断、治疗和防控工作，相关专家制定了《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南（2023版）》。

##二、CR-GNB的流行病学

###（一）全球流行现状

近年来，CR-GNB在全球范围内的流行呈上升趋势。在一些地区，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等已成为医院感染的重要病原菌。例如，在欧洲部分国家，CRKP的分离率在过去十年中显著增加，一些重症监护病房（ICU）的CRKP感染率甚至高达20%-30%。在亚洲，尤其是印度、中国等国家，CR-GNB的流行情况也不容乐观，CRAB和CRPA在临床标本中的分离率逐渐上升。

###（二）国内流行现状

我国不同地区CR-GNB的流行情况存在一定差异，但总体呈上升态势。根据全国细菌耐药监测网的数据显示，CRKP在医院感染中的分离率逐年增加，尤其是在一些大型综合性医院和教学医院，CRKP的分离率已达到10%-15%。CRAB在ICU、神经外科等科室的分离率较高，部分地区可达30%-40%。CRPA的分离率相对较为稳定，但在一些特定人群中，如长期住院、使用广谱抗生素或有侵入性操作的患者中，CRPA感染的风险明显增加。

###（三）传播途径

CR-GNB主要通过接触传播，包括直接接触患者或带菌者，以及间接接触被污染的医疗器械、环境表面等。此外，空气传播在某些情况下也可能导致CR-GNB的传播，尤其是在通风不良的环境中。在医疗机构中，患者之间的交叉感染是CR-GNB传播的重要途径，医护人员的手卫生不规范、医疗器械的消毒不彻底等因素都可能促进CR-GNB的传播。

##三、CR-GNB的诊断

###（一）临床诊断

1.**临床表现**

CR-GNB感染可累及多个器官系统，临床表现多样。肺部感染是CR-GNB感染最常见的类型之一，患者可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，痰液可呈脓性或血性。泌尿系统感染患者可出现尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状。血流感染患者可表现为高热、寒战、低血压等全身症状，严重者可发展为感染性休克。

2.**高危因素**

具有以下高危因素的患者发生CR-GNB感染的风险较高：长期住院、入住ICU、使用广谱抗生素、有侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿管等）、免疫功能低下（如恶性肿瘤、糖尿病、艾滋病等）以及近期有手术史等。临床医生在评估患者感染风险时，应充分考虑这些高危因素。

###（二）实验室诊断

1.**标本采集**

正确的标本采集是诊断CR-GNB感染的关键。对于疑似肺部感染的患者，应采集合格的痰液标本，最好在使用抗生素前采集。对于血流感染患者，应同时采集至少两套血培养标本，分别从不同的穿刺部位采集。对于泌尿系统感染患者，应采集清洁中段尿标本。此外，还可根据患者的具体情况采集其他标本，如伤口分泌物、脑脊液等。

2.**细菌培养与鉴定**

采集的标本应及时送实验室进行细菌培养和鉴定。传统的细菌培养方法是诊断CR-GNB感染的金标准，通过培养可以明确病原菌的种类，并进行药敏试验，为临床治疗提供依据。近年来，一些快速诊断技术如质谱技术、核酸检测技术等也逐渐应用于临床，这些技术可以在短时间内准确鉴定病原菌，提高诊断效率。

3.**药敏试验**

药敏试验是选择抗菌药物的重要依据。对于CR-GNB，应采用标准的药敏试验方法，如纸片扩散法、肉汤稀释法等。同时，应关注一些特殊的药敏试验结果，如对多黏菌素类、替加环素等药物的敏感性。对于一些耐药机制复杂的CR-GNB，可能需要进行联合药敏试验，以评估联合用药