工伤认定申请表.docx
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工伤认定申请表
申请人：
受伤职工：
申请人与受伤职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位经办人
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
提示
用人单位应当自事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请，参保单位未在规定时限提出工伤认定申请的，从发生之日到申请之日（不含
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