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工伤认定申请表.doc

发布:2023-04-07约1.23千字共4页下载文档
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优选文档 编号: 工 伤 认 定 申 请 表 申请人: 受损害职工: 申请人与受损害职工关系: 申请人地址: 经办人: 联系 : 填表日期: 年 月 日 优选文档 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 你的证件号码 职 工 联系 职工 邮政编码 工作单位 工作单位 联系 单位地址 邮政编码 职业、工种或 工作岗位 参加工作 时 间 事故时间 诊断时间 受损害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受损害经过简述: 就诊医院 是否参保 优选文档 申请事项: 工伤职工〔近亲属〕签字: 年 月 日 用人单位意见: 签字 〔公章〕 年 月 日 优选文档
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