工伤认定申请表.doc
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编号:
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:
受损害职工:
申请人与受损害职工关系: 申请人地址:
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填表日期: 年 月 日
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工作单位
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受损害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受损害经过简述:
就诊医院
是否参保
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申请事项:
工伤职工〔近亲属〕签字:
年 月 日
用人单位意见:
签字
〔公章〕
年 月 日
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