工伤认定申请表(2015年).doc

PAGE 1 PAGE 1 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： ***人力资源和社会保障局制 二〇一四年 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证复印件；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、用人单位应当自事故发生后48小时内向当地人力资源和社会保障行政部门报告。 10、用人单位应当自事故发生之日起30日内提出工伤认定申请；用人单位未在事故发生之日起30日内提出工伤认定申请的，受伤害职工本人或其近亲属可以在事故发生之日起1年内提出工伤认定申请的 11、所有复印件须随带原件，若提供原件有困难的，复印件须加盖原件保管单位印章。复印件请复印在A4规格的纸张上。 受 伤 害 职 工 信 息 姓名 　 性别 　 出生日期 身份证号码 　 联系电话 家庭地址 　 邮政编码 职业、工种 （或工作岗位）　 　 参加工作时 间 用 人 单 位 信 息 单位名称 　 单位联系人 　 联系电话 单位地址　 　 邮政编码 　 事 故 信 息 事故时间（或接触 职业病危害时间） 事故地点（或接触 职业病危害岗位） 　 　 受伤害部位 （或职业病名称） 事故主要原因 初诊医院 　 诊断时间 　 诊断结论 　 受伤害经过简述（可附页）： 申请事项： 受伤害职工或亲属签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字（公章）： 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字（公章）： 年 月 日 备 注：