工伤认定申请表-模板.docx
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工伤认定申请表-模板
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申请人信息
姓名
性别
身份证号码
联系电话
联系地址
与受伤害职工关系（本人/配偶/亲属等）
受伤害职工信息
姓名
性别
身份证号码
联系电话
工作单位名称
单位地址
单位联系电话
参加工伤保险情况
□已参保□未参保
事故发生情况
事故发生时间
____年__月__日__时__分
事故发生地点
事故经过简述（包括事故原因、受伤经过、现场处理情况等）
受伤害部位（详细描述受伤的身体部位）
医疗机构初次诊断时间
____年__月__日__时__分
医疗机构名称
诊断结论（填写医院出具的诊断结果）
申请认定理由
本人/受伤害职工认为此次事故符合《工伤
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