口腔简易病历书写规范.pptx
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口腔简易病历书写规范
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病历书写基本要求
患者基本信息记录
主诉及现病史描述
口腔检查情况书写
诊断意见与治疗方案制定
医嘱及注意事项提醒
01
病历书写基本要求
PART
患者基本信息准确
记录患者主诉、现病史、既往史、过敏史等，确保病情信息全面完整。
病情描述详细
诊断及治疗方案明确
明确诊断，制定科学合理的治疗方案，记录治疗过程中的变化和效果。
包括姓名、性别、年龄等基本信息必须准确无误。
准确性与完整性
清晰性与规范性
书写字迹清晰
病历书写应字迹清晰、易于辨认，避免使用草书或模糊字迹。
术语使用规范
表述准确简洁
使用专业术语，避免使用俗语、
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