口腔医疗病历书写基本规范.docx

口腔医疗病历书写基本规范

第一章总则

为提高口腔医疗服务质量，确保患者信息的准确记录与保密，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本规范。口腔医疗病历是记录患者病情、治疗过程及医疗措施的重要文件，具有法律效力，是医疗纠纷处理的重要依据。病历的书写应真实、客观、准确，确保信息的完整性和可追溯性。

第二章适用范围

本规范适用于各类口腔医疗机构，包括医院、诊所及其他提供口腔医疗服务的单位。所有参与口腔医疗工作的医务人员均应遵循本规范，确保病历书写符合要求。

第三章病历书写基本要求

病历书写应遵循以下基本要求：

使用规范的专业术语，避免使用模糊、不明确的语言。

字迹应工整清晰，确保他人能够准确阅读，避免使用草写或不规范的字体。

书写时应使用黑色或蓝色墨水，不得使用铅笔或其他容易褪色的书写工具。

每一项记录均需注明日期及时间，确保信息的时效性。

第四章病历内容要求

病历内容应包括以下几个部分：

1.基本信息

必须记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式、住址及病历号等基本信息。

2.主诉

记录患者就诊时的主要症状与诉求，内容应简明扼要，突出重点。

3.现病史

详细描述患者的现病史，包括症状发生的时间、性质、发展过程及相关因素。

4.既往史

记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史及家族病史等信息，以便于全面了解患者健康状况。

5.查体及辅助检查

对患者的口腔及全身情况进行全面检查，记录重要的查体结果及辅助检查（如X线、CT等）的结果。

6.诊断

根据病史和检查结果，给出明确的临床诊断，并注明依据。

7.治疗方案

详细记录拟定的治疗方案，包括具体治疗措施、用药方案、预期效果及可能的并发症。

8.治疗过程

实时记录治疗过程中的每一个步骤，包括用药时间、剂量、方法及患者对治疗的反应等。

9.随访记录

对于需要随访的患者，需定期记录随访情况及患者的恢复情况，及时调整治疗方案。

补充记录应在相关部分后标明“补充”字样，并注明补充的时间及原因。

不得随意涂改、擦除或删除病历内容，确保病历的真实性和完整性。

第六章病历的保密与存档

病历属于患者的个人隐私信息，医疗机构应采取措施确保病历的保密性：

病历应妥善保管，防止未经授权的人员查阅或获取。

电子病历应采取密码保护、权限管理等措施，确保信息安全。

病历保存期限应符合国家相关法规，超过保存期限的病历应按照规定妥善处理。

第七章监督与评估

为确保病历书写规范的落实，应建立相应的监督与评估机制：

医疗机构应定期组织病历书写的培训与考核，提高医务人员的规范书写意识。

设立病历书写的专门监督小组，定期抽查病历书写情况，发现问题及时反馈并整改。

对于病历书写不规范的行为，应根据情节轻重给予相应的处罚，确保规范的执行力。

附则

本规范由口腔医疗管理部门解释，自颁布之日起实施。针对本规范的具体实施情况，医疗机构可根据实际需要进行细化，形成具有本单位特点的书写规范。

以上内容为口腔医疗病历书写的基本规范，旨在提升医疗服务质量，保障患者权益，确保医疗行为的合法合规。