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医疗机构病历书写基本规范

第一章医疗机构病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗活动中的基础性文件，是记录患者病情变化、诊疗经过和医疗决策的重要依据。病历书写不仅反映了医生的诊疗水平和责任心，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、准确、完整：病历书写应客观反映患者的病情，真实记录诊疗过程，准确描述病情变化，确保病历内容的完整性。

（2）及时、规范：病历应在患者就诊当天完成，书写格式要规范，字迹要清晰，避免涂改、涂抹。

（3）尊重患者隐私：病历书写过程中，要尊重患者的隐私权，避免泄露患者个人信息。

3.病历书写的基本要求

（1）病历格式：按照医疗机构规定的病历格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。

（2）字迹清晰：使用规范的医学术语，字迹要清晰、工整，避免使用潦草字体。

（3）语言表达：语言表达要准确、简练、规范，避免使用模糊、不确定的词语。

（4）签名确认：病历书写完成后，医生需在病历上签名确认，以示负责。

4.病历书写实操细节

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、家庭住址等，要求准确无误。

（2）主诉：准确记录患者就诊的主要症状和持续时间。

（3）现病史：详细描述患者本次就诊的病情变化、诊疗经过及治疗效果。

（4）既往史：了解患者既往健康状况，包括重大疾病、手术、药物过敏史等。

（5）体格检查：全面、细致地进行体格检查，详细记录各项指标。

（6）辅助检查：根据患者病情，合理选择辅助检查项目，记录检查结果。

（7）初步诊断：根据患者病情，给出初步诊断。

（8）诊疗计划：制定合理的诊疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

第二章病历书写实操流程与注意事项

病历书写是医生日常工作的重要环节，下面我就来具体说说病历书写的实操流程和需要注意的细节。

1.接诊时先核对患者信息，确认无误后，开始询问患者的主诉，也就是他们来医院的主要问题是什么，哪里不舒服，有多久了。

2.接下来是现病史的记录，这时候要详细询问患者的病情发展过程，比如什么时候开始不舒服的，有没有什么诱因，病情有没有变化，之前有没有治疗过，吃了什么药，效果如何等等。这些信息都是判断病情的重要依据。

3.询问完现病史后，别忘了问一下患者的既往史，包括他们有没有患过其他疾病，有没有手术史，有没有药物过敏史，这些信息有时会对诊断和治疗产生重大影响。

4.做完这些口头询问后，就要开始体格检查了。从头部到脚部，一项一项来，比如看患者的面色，听心跳，摸肚子，检查四肢活动情况等等，每个细节都不能放过。

5.根据患者的症状和体格检查结果，可能会需要做一些辅助检查，比如抽血、拍片子等。这些检查结果要及时记录在病历上。

6.在病历上写下初步诊断，这要根据病史、体格检查和辅助检查结果来综合判断。

7.根据初步诊断，制定一个诊疗计划，包括用什么药、做哪些治疗、下一步的检查项目等。

8.在书写过程中，要注意以下几点：

-用词要规范，不要用方言或者不规范的医学术语。

-字迹要清晰，不要匆匆忙忙地写，以免日后自己都看不懂。

-记录要真实，不要编造或者夸大病情。

-病历要保密，不要随意泄露患者的个人信息。

-及时签名，每份病历写完后都要签上自己的名字，表示负责。

这就是病历书写的基本实操流程和一些注意事项，虽然琐碎，但每一步都很重要，关系到患者的治疗和医疗安全。

第三章病历书写中的常见错误与规避方法

在日常的病历书写中，医生们常常会犯一些错误，这些错误有时候会影响患者的诊疗，甚至可能引起医疗纠纷。下面我就来说说这些常见的错误和怎么避免它们。

1.信息不准确或不完整，这是最常见的错误之一。有时候医生忙起来，可能会把患者的年龄、性别写错，或者忘记记录重要的病史和检查结果。所以，写病历的时候一定要细心，核对好患者的资料，确保信息准确无误。

2.字迹潦草，难以辨认。有些医生的字迹像是天书，连自己都看不懂，这肯定不行。解决办法就是慢慢写，字迹工整些，必要的时候可以打印出来。

3.使用不规范的医学术语或者方言。这样别人看不懂，尤其是跨区域会诊或者转诊的时候会有麻烦。所以，一定要使用规范的医学术语。

4.忽略了患者的隐私权。有时候医生会在病历里写上一些敏感信息，比如患者的家庭情况、个人生活习惯等，这些都不应该出现在病历里。写病历的时候，只记录跟病情有关的信息。

5.没有及时更新病历。有的医生可能忙起来就忘了更新病历，导致病历上的信息跟实际情况不符。解决办法就是设定一个固定的时间，比如每天查房结束后，就及时更新病历。

6.病历描述过于简单，缺乏必要的细节。比如只是写了“患者有咳嗽”，但没有写咳嗽的性质、时间、是否有痰等。这就要求医