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医疗机构病历书写规范

医疗机构病历书写规范包括以下几个方面：

一、病历纸张规格与排版

使用A4纸或B5纸作为病历书写纸张的标准尺寸。在每页病

历的右上角标注医疗机构名称、科室名称、病历编号和页码，

并留有适当的页边距。

病历的排版应统一，按照时间顺序进行书写，每一次就诊或记

录的内容单独占用一页。除主治医师签名外，其他医务人员的

签名应在各自负责的部分下方签字。

二、病历书写内容要求

1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、职业等。

如果是门诊就诊，还应包括初诊日期、门诊号等相关信息。

2.主诉：患者主诉应详细记录，包含患者的症状、病情描述、

发病时间等。

3.现病史：记录患者目前的病情发展过程，包括病情起始时间、

症状演变过程、治疗经过等。

4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等应

详细记录。

5.个人史：包括患者的饮食习惯、生活方式、吸烟饮酒情况等。

6.家族史：记录患者直系亲属是否有类似疾病史，以及其他家

族性疾病史。

7.体格检查结果：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体

征、查体、系统检查等。

8.辅助检查结果：如实记录患者进行的各项辅助检查结果，如

实验室检查、影像学检查等。

9.诊断与鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊

断和鉴别诊断。

10.治疗方案和进展记录：详细记录患者的治疗方案及随访进

展情况，包括用药方案、手术方案等。

11.医嘱与注意事项：根据患者的具体情况，提出合理的医嘱

和注意事项，如用药、进食、活动等建议。

三、病历书写语言要求

1.病历记录要准确无误，语言简明扼要，避免文字模糊、含糊

或使用专业术语不清晰。

2.使用简练、规范、标准的医学词语和专业术语，避免口语化、

童话化或繁复的描述。

3.避免使用不恰当或可能引起歧义的词句，如“疑似”、“很可

能”等模棱两可的表达方式。

4.报告检查结果时，应使用统一的正式术语，准确反映检查结

果。

四、病历书写技巧

1.报告病历时注明患者姓名、年龄和病历号，确保每一页病历

的页码清晰可辨。

2.对于一般文字内容，如患者的症状描述、治疗过程等，应使

用横线或换行进行分段，避免文字堆叠在一起，影响阅读。

3.在书写过程中，需要使用横线或旁注的方式对病历内容进行

纠正或修改，避免使用涂改液、划线等方式造成病历内容混乱

或不可读。

五、病历书写的规范性检查

医疗机构应定期开展对医生的病历书写进行规范性检查，及时

发现和纠正不规范的书写行为。检查的内容应包括病历的完整

性、准确性、理解能力和规范程度等方面。

规范的病历书写对于医生之间的交流、患者随访、医疗质量控

制等方面都具有重要的意义。医学机构应加强对医生的规范性

培训，提高医生的病历书写水平，确保病历内容准确、合规。

同时，患者也可以加强对自己病历的管理，保留好自己的病历，

以便日后需要使用。

总之，规范的病历书写对于医疗机构和患者来说都非常重要，

不仅可以提高医疗质量，更能保障患者的权益和安全。