病历书写基本规范.pptx
文本预览下载声明
病历书写基本规范;目?录;病历书写概述;;;病历书写基本要求;病历书写基本原则;客观性原则;准确性原则;实时记录;完整性原则;病历书写内容与格式;患者基本信息记录;主诉与现病史描述;既往史、个人史及家族史了解;;病历
显示全部
文档详情
相似文档
-
病历书写与基本规范.ppt
病历书写基本规范 ;第一章 基本要求;第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。;第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外
-
病历书写基本规范 (2).ppt
入院记录（辅助检查）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。第30页，共82页，星期日，2025年，2月5日入院记录（初步诊断1）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。书
-
病历书写基本规范_4.doc
PAGE1/NUMPAGES1
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾
-
病历书写基本规范.ppt
*《民法通则》◆完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；(2)16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。◆无民事能力行为能力人（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人(1)年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人)第62页，共119页，星期日，2025年，2月5日*◆法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属 精
-
病历书写基本规范(版).ppt
病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 谢谢 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手
-
病历书写基本规范.pptx
病历书写基本规范;目?录;病历书写概述;;;客观性原则;病历书写内容规范;;主诉;既往史、个人史及家族史;体格检查与辅助检查结果;病历书写格式与技巧;;正文应使用清晰易读的字体和字号，通常使用宋体或仿宋。;;;常见问题及解决方案;;问题产生原因分析;;质量控制与评估方法;制定统一的病历书写标准和格式，确保病历信息的准确性和完整性。;医护人员定期对自己的病历进行自查，发现问题及时纠正。;上级医师对下级医师书写的病历进行审核，确保病历书写的准确性和规范性。;;法律法规与伦理要求遵守;明确规定病历书写应当准确、完整、规范，是医务人员的法定义务。;医务人员应妥善保管病历资料，不得泄露患者隐私。;;;T
-
病历书写基本规范.pptx
医疗机构规范病历书写;PowerPoint演示文稿;第一章基本要求;单击此处添加标题;第二章门（急）诊病历书写;第二章门（急）诊病历书写;第二章门（急）诊病历书写;第二章门（急）诊病历书写;第三章住院病历书写内容及要;入院记录;机打病历表格或表格病历;PowerPoint演示文稿;（1）1-2句话扼要概括：活;PowerPoint演示文稿;发病情况：发病时间、地点起病急;PowerPoint演示文稿;主要症状特点及其发展变化情况：;伴随症状;PowerPoint演示文稿;PowerPoint演示文稿;PowerPoint演示文稿;PowerPoint演示文稿;例1：咳嗽、气短3年，加重伴下;例
-
新病历书写基本规范.pptx
新病历书写基本规范;目?录;病历书写的基本要求;病历是医务人员对患者疾病医疗活动过程的记录，是患者医疗健康档案的重要组成部分。;客观性原则;病历纸;病历书写的具体规范;;;电子病历书写规范;病历书写的质量控制;病历书写的审核与修改;;完整性标准;病历
-
病历书写基本规范.pptx
病历书写基本规范;目录;01;病历书写的目的和意义;病历书写的规范要求;病历书写的原则和方法;02;病历封面和首页内容;病历正文的结构和内容;病历附件的要求;03;患者基本信息;主诉和现病史;体格检查和辅助检查;04;病历书写中的隐私保护;病历书写中的法律责任;病历书写中的规范用语;05;病历书写的顺序和时间要求;病历书写的审核和修改;病历书写的归档和保管;06;病历书写中的记录不完整问题;病历书写中的记录错误问题;病历书写中的记录不及时问题;07;病历书写质量的评估标准;病历书写质量的改进措施;病历书写质量的持续改进;THANKS
-
病历基本书写规范.pptx
病历基本书写规范;目?录;病历书写重要性;病历是医疗质量监控的关键环节;病历书写质量直接反映医生的专业水平、医学知识和诊疗技能。;;提供教学素材;病历书写基本要求;;;;保密性原则;病历书写内容规范;患者基本信息记录;患者本次就诊的主要症状或体征，及其持续时间。;家族史;按照从头到脚的顺序，详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。;病程记录书写要点;包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查等，对病情进行初步概述。;日常病程记录注意事项;病情汇报;会诊记录;知情同意书签署指南;知情同意书种类及适用范围;应在实施相关
-
病历书写基本规范.pptx
病历书写基本规范;目录;01;病历书写的定义与意义;病历书写的基本原则;病历书写的基本要求;02;病历首页书写规范;入院记录书写规范;病程记录书写规范;出院记录书写规范;03;病史采集与记录;体格检查与记录;实验室检查与记录;影像学检查与记录;04;病历书写中的常见错误;病历书写中法律问题的处理;病历书写中保密问题的处理;05;病历书写质量标准;病历书写质量控制方法;病历书写质量评估;06;电子病历系统概述;电子病历书写规范;电子病历安全管理;07;医疗事故处理条例;医疗机构管理条例;病历管理相关规定;08;病历书写培训内容;病历书写培训方法;病历书写培训效果评估;THANKS
-
病历书写基本规范要求.docx
病历书写基本规范要求
1.死亡病例讨论：??
1）讨论的时限：《核心制度要点》规定原则上1周内；因此对特殊死亡病例（如医疗投诉）需要及时组织讨论。《医疗机构投诉管理办法》要求“一般应当于接到投诉之日起5个工作日内向患者反馈相关处理情况或者处理意见。”为保证及时答复，死亡讨论应该及时，以便向死者亲属说明死因等意见。??
2）《核心制度要点》规定尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，而《病历书写基本规范》没有相关的要求。2019年以来我院尸检病例只有2例。??
3）《核心制度要点》将讨论主持人限定为科主任，并且讨论要在全科范围内进行，参加讨论的医师包括本科室在岗的全部医师，进修医
-
《病历书写基本规范》课件.pptx
《病历书写基本规范》作者：
课程目标掌握病历书写基本规范了解病历书写的重要性、基本要求和流程。提高病历书写质量规范书写格式、内容和语言，确保病历的准确性和完整性。增强病历书写意识理解病历在医疗活动中的重要作用，树立正确的病历书写观念。
病历书写的意义患者信息记录患者的健康状况，以便医生了解患者的病史、体征和治疗过程。医疗质量作为医疗质量控制的重要依据，可以评估医生的诊疗水平和医疗机构的医疗质量。法律依据在医疗纠纷中，病历是重要的证据材料，可以证明医生的诊疗行为是否符合规范。
病历书写的基本要求准确性真实记录患者的病情变化、诊断、治疗、护理过程和结果。完整性包含所有必要的医疗信息，便于医生进行诊
-
病历书写基本规范2016.5.ppt
24 小时内入出院记录的书写规范 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院超过8小时以上出院的，应当书写首次病程记录。 24小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录。24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、
-
病历书写规范基本要求.docx
病历书写规范基本要求
第一章? ?基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条??病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条??病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条??病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条??病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文