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口腔门诊病历书写规范 3篇
在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。以下是XX小编为大家带来的 口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!
口腔门诊病历书写规范·1
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1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检
7、诊断
8、处置
9、签名
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况
六、检 查—— 一般检查
1、 皮肤
2、 淋巴结
3、 头部
4、 眼
5、 耳
6、 鼻
7、 咽喉
六、检查——口腔专科检查
1、检查内容：
额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：
应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检 查——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
l 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
l 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
l 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
l 必要的牙髓活力检测。
l 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
六、检 查——牙周专业
1、正确记录：
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：
探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
六、检 查——粘膜专业
1、正确记录
l 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
l 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
六、检 查——口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙：
牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
l 伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
l 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
l 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
六、检 查——正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸
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