口腔门诊病历书写规范3篇.doc

口腔门诊病历书写规范3篇 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。下面是XX为大家带来的，希望能帮助到大家! 　　口腔门诊病历书写规范1 ? 　　一、现病史 　　1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 　　2.颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。 　　3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 　　4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 　　二、过去史、个人史、家族史 　　口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 　　三、专科检查 　　1.颌面部检查 　　(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。 　　(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。 　　(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。 　　头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 　　2.口腔检查 　　(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。 　　(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 　　(3)固有口腔 　　腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 　　舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。 　　口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓，初诊有无导管结石。 　　3.颞颌关节检查 　　关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动是否对称，咬合关系是否正常。 　　4.涎腺检查 　　主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块(大小、形状、硬度、活动性)，导管口有无红肿，有无导管结石、导管溢脓。 　　口腔门诊病历书写规范 　　病历书写项目包括： 　　⑴病历书写总要求 　　⑵病历首页 　　⑶主诉 　　⑷现病史 　　⑸既往史、家族史 　　⑹体检 　　⑺诊断 　　⑻处置 　　⑼签名 　　书写规范和内容2 　　一、病历书写总要求 　　⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 　　⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 　　⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 　　⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 　　5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 　　6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。 　　二、病历首页 　　⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 　　⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 　　存档病历首页应另外记载以下内容： 　　⒊诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 　　⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 　　三、主诉 　　⒈部位+症状+发病时间(或病程日期) 　　⒉有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。 　　⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 　　四、现病史 　　主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 　　五、既往史、家族史、