新开办药店药品经营许可证申请表职能框架图全套模板.doc
流水号:受理时间:
药品经营许可证申请表
企业名称:
申请人:
所属行政区:
联络电话:
申请日期:年月日
包头市食品药品监督管理局制
承诺
本企业承诺:
1、本企业对提交材料及填写内容正当性、真实性、有效性负责;
2、本企业将严格依据《中国行政许可法》、《中国药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理措施》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事;
3、若有违反,负担一切法律责任。
企业法定代表人(责任人)（署名）:
日期:年月日
填表说明
一、本表一式两份,申请封面和1—2页由申请人填写。
二、表格中有小方格“□”,在选择经营类别、经营范围处打“√”。如经营处方药□。
三、申请表中所提及“面积”,均指实际使用面积。
四、申请表封面“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。
五、申请人是企业法人单位,在申请表封面须加盖单位公章。
六、申请人提交文件、证件应该整齐,不得涂改。
药品零售企业人员情况
贴照
贴
照
片
贴
照
片
贴照
贴
照
片
贴
照
片
企业责任人
质量责任人
西药处方审核员
中药处方审核员
姓名
姓名
姓名
姓名
学历/职称
学历/职称
学历/职称
学历/职称
药品零售企业基础情况
企业名称
注册地址
仓库地址
经济性质
投资总额
万元
隶属单位
法定代表人
职称
学历
企业责任人
职称
学历
质量责任人
职称
学历
经营类别
处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营范围
中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□
营业场所面积
营业用面积平方米;仓库面积平方米。
设施
设备
目录
序号
名称
数量
序号
名称
数量
从业
人员
情况
总数:人,其中药学技术人员人,执业药师人。
序号
姓名
学历
专业
技术职称
专业职务或岗位
药品零售企业验收意见表
旗县区局初验审核意见
经现场验收该企业营业面积M2,仓库面积M2,根据旗县以（上、下）申办标准,符合要求,同意创办。
经办人:
责任人:年月日（盖章）
核
准
事
项
内
容
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业责任人
企业质量责任人
经济性质
隶属单位
经营类别
处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营范围
中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（疫苗除外）□
许可证编号
证书使用期
年月日---年月日
市局验收情况
验收时间
验收组组员（签字）
验收结论
年月日
组长
组员
组员
公告
情况
公告时间
公告形式
公告结果
自:年月日
至:年月日
市局网站公告
药品零售企业审核意见表
市
局
审
核
意
见
审核人意见
审核人:年月日
科长审核意见
责任人:年月日
会议审查情况
会议时间:
结论:
分管局长审批意见
分管局长（签字）:年月日（公章）
新创办零售药店所需提交申报材料
申报材料一律使用A4纸加封面,可用装订透明塑料封皮按次序装订成册,一式二份,装档案盒。提交材料内容关键包含:
《药品经营许可证申请表》,并在填表说明下方粘贴企业责任人、质量责