药店医疗器械经营企业许可证申请表.doc

林芝长江大药房 申办《医疗器械经营企业许可证》 申 请 材 料 2012年06月18日 联系电话申办《医疗器械经营企业许可证》申请材料 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 1 申请书 1 2 医疗器械经营企业许可证申请表 2-6 3 企业营业执照复印件 7-8 4 企业从业人员情况表及证件复印件 9-14 5 企业质量管理机构职能框图 15 6 企业地理位置图 16 7 企业平面图 17 8 企业房屋租赁合同 18 9 企业质量管理制度目录 19 10 企业设施设备情况表 20 11 自我保证声明 21 12 13 受理编号： 　　　　　　　 医疗器械经营企业许可证申请表 企业名称：林芝长江大药房 申请人： 段满喜 填报日期：　2012　　年　06　月　18　日 受理部门：　 受理日期：　　　　　年　　月　　日 医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写） 拟办企业名称 林芝长江大药房 隶属单位 拟注册地址 西藏自治区林芝地区八一镇福建路民俗步行街 邮政编码 860000 拟经营范围 Ⅱ类：6801基础外科手术器械 6802显微外科手术器械 6803神经外科手术器械 6804眼科手术器械 6805耳鼻喉科手术器械6806口腔科手术器械 6807胸腔心血管外科手术器械 6808腹部外科手术器械 6809泌尿肛肠外科手术器械 6810矫形外科（骨科）手术器械 6812妇产科用手术器械 6813计划生育手术器械 6815注射穿刺器械 6816烧伤(整形)科手术器械 6820普通诊察器械 6821 医用电子仪器设备 6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备 6823医用超声仪器及有关设备 6824医用激光仪器设备 6825医用高频仪器设备 6826物理治疗及康复设备 6827中医器械 6828医用磁共振设备 6830医用X射线设备 6831医用X射线附属设备及部件 6832医用高能射线设备 6833医用核素设备 6834医用射线防护用品、装置 6840临床检验分析仪器6841医用化验和基础设备器具 6845体外循环及血液处理设备 6846植入材料和人工器官 6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具 6855口腔科设备及器具 6856病房护理设备及器具 6857消毒和灭菌设备及器具 6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具 6863口腔科材料 6864医用卫生材料及敷料 6865医用缝合材料及粘合剂 6866医用高分子材料及制品 6870 软 件 6877介入器材 (平方米) 总面积 经营面积 仓储面积 办公面积 30 30 拟法定代表人签字： 年　　月　　日 被委托人签字： 联系电话： 年　　月　　日 现场检查情况 项目 企业存在的主要问题及有关说明 通过否 （通过打“√”） 情况汇总 标准条款数 适用条款数 不予通过条款数 备 注 综合评价及要求企业重点整改的问题 检查组组长签字： 年 月 日 检查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 审批意见 审查意见 审查人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 局领导 审批意见 负责人： 年 月 日 『许可证』内容 企业名称 注册地址 法定代表人 质量管理人 企业负责人 仓库地址 经营范围 许可期限 自 年 月 日至 年 月 日 许可证编号 正本流水号 备注 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位（盖章）：林芝长江大药房　 填报日期：2012 年 06 月 18 日 序号 姓 名 职 务 学 历 所学专业 技术职称 备 注 01 段满喜 负责人 本科 中药学 ----- 02 任荣春 质量 管理人 专科 中西医 结合 执业药师 03 梁瑜 验收 养护员 中专 医士 -----