医疗器械经营企业许可证申请表.doc

医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称： 北京兴隆医疗器械有限公司 申请人： 　　　　张三 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写） 企业名称 拟办企业名称 北京兴隆医疗器械有限公司 隶属关系 无北京市宣武区白广路北京市宣武区白广路类：医用电子仪器设备医用光学器具仪器及内窥镜设备医用超声仪器及有关设备医用高频仪器设备物理治疗及康复设备医用磁共振设备医用X射线设备医用X射线附属设备及部件临床检验分析仪器类：病房护理设备及器具软件***** 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位（盖章）：北京兴隆医疗器械有限公司 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 张三 总经理 大本 计算机 无 2 李四 经理 大本 机械制造 无 3 王五 质量管理人 大本 电气工程 无 4 赵六 质检员 大专 药学 无 5 刘七 库管员 中专 计算机 无 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 拟经营医疗器械产品情况表 填报单位：北京兴隆医疗器械有限公司（盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代号 产品注册号 1 起搏系统分析仪器类6821-1 国食药监械（进）字2006第3210104号超声诊断仪类6823-2 国食药监械（准）字2006第3231015号医用多功能电脑高频电刀类6825-1 国食药监械（准）字2005第3251254号气控呼吸机类6854-2 国食药监械（准）字2006第3540581号NSJ-200C型造影剂高压注射器类6831-4 辽食药监械（准）字2005第2310104号医学影像处理系统类6870-4 陕食药监械（准）字2005第2700005号 企业设施设备情况表 填报单位（盖章）：北京兴隆医疗器械有限公司　 填报日期： 年 月 日 序号 名 称 规格型号 精 度 数 量 用 途 1 地排100cm*60cm 4 防潮2 温湿度计KOYJ200 1 计量温度计3 灭火器KOYT-8 2 防火 4 鼠贴 1 防鼠 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 BJDA-D-(XK)(SC)W-1-0