安徽省医疗器械经营企业许可证(----)申请表.doc

受理编号: 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证（ ）申请表 （办证、变更、换证、补证、注销） 企业名称： 六安金鼎大药房 法定代表人：　　洪波　　　　　 　 企业负责人: 朱绪江 填报日期: 2014年5月5日 安徽省食品药品监督管理局制 企业基本情况 企业名称 六安金鼎大药房 企业性质 零售 注册地址 六安市皖西东路金都花园 经营面积 110 ㎡ 仓库地址 仓库面积 ㎡ 法定代表人 洪波 学历或职称 本科 企业负责人 朱绪江 学历或职称 中级 质量负责人 朱绪江 身份证号 所学专业 药学 学历、职称 中级 职工总人数 8 技术人员数 2 企业联系人 洪波 固定电话 3330888 移动电话 专营或兼营 专营 □ 兼营 □ 注册资本 万元 法定代表人签字 年 月 日 企业盖章 年 年 月 日 申 请 事 项 （仅用于换证、变更、补证、注销，按需求填写） 一、申请换证内容 原许可证号 皖 号 原批准时间 年 月 日 企业对法规 执行情况 质量管理制度运行情况 企业对产品 抽查情况 不良事件 报告情况 二、申请变更内容 企企业名称变更 六安金鼎药房 法法定代表人变更 洪波 企业负责人变更 质量负责人变更 注注册地址变更 仓仓库地址变更 变经营范围变更 减少 □ 增加 □ 三、申请补证内容 申请补证原因： 登载遗失声明的媒体名称 登载遗失声明日期及版面 四、申请注销内容 申请注销原因： 企业声明：我单位自愿注销《医疗器械经营企业许可证》，自注销之日起停止经营医疗器械产品，并对已销售的医疗器械产品的质量、售后服务承担责任。 法定代表人签字： 年 月 日 申请经营品种 （申办填写拟经营品种，变更与换证填写已经营和增减品种） 序号 品种名称 类代号及名称 管理类别 增/减品种 注：如不够填写，另加附页。 审 核 意 见 （审批机关填写） 企业名称 注册地址 仓库地址 核定经营范围： 基础外科手术器械（□Ⅱ）、神经外科手术器械（□Ⅱ）、眼科手术器械（□Ⅲ）、胸腔心血管外科手术器械 （□Ⅱ）、腹部外科手术器械 （□Ⅱ□Ⅲ）、沁尿肛肠外科手术器械（□Ⅱ）、矫形外科（骨科）手术器械（□Ⅱ）、注射穿刺器械（□Ⅱ□Ⅲ）、普通诊察器械（□Ⅱ）、医用电子仪器设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用光学器具、仪器及内窥镜设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用超声仪器及有关设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用激光仪器设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用高频仪器设备（□Ⅱ□Ⅲ）、物理治疗及康复设备（□Ⅱ□Ⅲ）、中医器械（□Ⅱ）、医用磁共振设备（□Ⅲ）、医用X射线设备（□Ⅱ□Ⅲ）、医用X射线附属设备及部件（□Ⅱ）、医用高能射线设备（□Ⅲ）、医用核素设备（□Ⅱ□Ⅲ）、临床检验分析仪器（□Ⅱ□Ⅲ）、医用化验和基础设备器具（□Ⅱ）、体外循环及血液处理设备（□Ⅱ□Ⅲ）、植入材料和人工器官（□Ⅱ□Ⅲ）、手术室、急救室、诊疗室设备及器具（□Ⅱ□Ⅲ）、口腔科设备及器具（□Ⅱ）、病房护理设备及器具（□Ⅱ）、消毒和灭菌设备及器具（□Ⅱ）、医用冷疗、低温、冷藏设备及器具（□Ⅱ□Ⅲ）、口腔科材料（□Ⅱ□Ⅲ）、医用卫生材料及敷料（□Ⅱ□Ⅲ）、医用缝合材料及粘合剂（□Ⅱ□Ⅲ）、医用高分子材料及制品（□Ⅱ□Ⅲ）、软件（□Ⅱ□Ⅲ）、介入材料（□Ⅲ）体外诊断试剂(批发) （□Ⅱ□Ⅲ）其它需注明的品种：隐形眼镜（□Ⅲ）、助听器（□Ⅱ）。