药品经营许可证零售变更申请表.doc

表4 编号： 《药品经营许可证》（零售）变更申请表 企业名称： （盖章） 联系电话： 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并装订成册。 每页均加盖申请人公章。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 温州市食品药品监督管理局制 药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料 变更项目 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 所有变更项目必须提供 1.1 《药品经营许可证》变更申请表。 1-6 1.2 加盖企业公章的《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件。 1.3 非独立法人分支机构需提供上级法人的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，加盖企业公章。 1.4 申请人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。 企业名称 变更 2.1 工商行政管理部门出具的企业名称变更核准通知书。 注册地址 仓库地址变更 3.1 变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）应提交房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。 3.2 新注册地址、仓库地址（包括增减仓库）平面布置图。 法定代表 人变更 4.1 拟任法定代表人身份证明、学历证明。 4.2 拟任法定代表人执业资格或职称证明。 4.3 药品从业人员基本情况登记表。 4.4 工商行政管理部门出具的股权证明。 4.5 依照《公司法》作出的变更决议。 4.6 非独立法人的只要提供上级法定代表人的变更证明 企业负责人变更 5.1 拟任企业负责人身份证明、学历证明。 5.2 拟任企业负责人执业资格或职称证明；执业药师应提供已注册该企业的注册证明。 5.3 药品从业人员基本情况登记表。 5.4 GSP培训合格证书。 5.5 体检健康证明。 5.6 兼任质量管理员或处方审核人员应提供不兼职证明。 5.7 法人企业或非法人分支机构还需提供劳动聘用合同和拟任职文件。 5.8 合伙企业需提供工商行政管理部门出具的合伙人证明。 5.9 依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。 变更项目 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 质量负责人变更 6.1 拟任职文件。 6.2 拟任质量负责人身份证明、学历证明；执业药师应提供已注册该企业的注册证明。 6.3 拟任质量负责人执业资格或职称证明。 6.4 药品从业人员基本情况登记表。 6.5 GSP培训合格证书。 6.6 体检健康证明。 6.7 劳动聘用合同。 6.8 不兼职证明。 6.9 依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。 经营范围变更 7.1 与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证明、执业资格或职称证明；药品从业人员基本情况登记表。 7.2 与所变更经营范围相适应的经营场所、仓库、设施设备等情况证明。 所有变更申请均需提供《药品经营许可证》副本原件，企业名称变更还需要提供《药品经营许可证》正本原件 本企业承诺： 本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 若有违反，依法承担一切法律责任。 企业主要负责人或主要 投资单位法定代表人 （签名并加盖企业公章）： 年 月 日 指定（委托）书 兹委托（指定） 为申请人，负责办理《药品经营许可证》变更申请。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签字、盖章： 被委