广州市番禺区《药品经营许可证》（零售）变更申请表.doc
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广州市番禺区《药品经营许可证》（零售）变更申请表
申请企业盖章：
许可证编号：
发证日期： 年 月 日 有效期至： 年 月 日
项 目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址
邮政编码 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员 经营范围 处方药，非处方药
□中药饮片 □中成药 □化学药制剂
□抗生素制剂
□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） 仓库地址 联系人： 联系电话： 传真电话： 属于企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，上级法人签署意见：
（盖章） 年 月 日
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