零售药店换发《药品经营许可证》申请表.doc

药 品 零 售 企 业 换发《药品经营许可证》申请表 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 一、内容填写应准确。 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。 第三页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 “核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围，而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围，则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。 企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章）。 3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。 三、报送材料应附以下材料： 1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。 2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）企 业 基 本 情 况 企业名称 许可证号 经营地址 面 积 仓库地址 面 积 经营方式 经济性质 电 话 核准 经营范围 拟申请 经营类别 □ 处方药与非处方药 □ 处方药 □ 乙类非处方药□ 不变更 拟申请 经营范围 开办时间 职工人数 上年销售额 身份证号码 法定代表人 职称 从药年限 企业负责人 职称 从药年限 质量负责人 职称 从药年限 驻店药师 职称 从药年限 驻店药师 职称 从药年限 联 系 人 电话/手机 传 真 企 业 换 证 自 查 报 告 注：此页由申请单位填写。 企 业 换 证 自 查 报 告 注：此栏由申请单位填写，版面不够可另附页 经办人审查情况 《药品经营许可证》效期内有无违规行为 违规 行为 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 4