缺血性脑血管病的介入治疗.pptx

缺血性脑血管病的介入治疗

青岛大学医学院附属医院神经科

张勇

缺血性脑血管病的介入治疗包括：

⑴局部动脉内溶栓；

⑵经皮腔内血管成形术（PTA）；

⑶颈部和颅内的支架成形术；

⑷血栓的机械破碎和抽吸。

㈠动脉溶栓

动脉溶栓只有一条最简单的原则：参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则。“TimeisBrain”

动脉溶栓时需要考虑的四个因素：1临床发病时间；2是否有出血；3豆纹动脉是否受累及；4脑实质缺血的范围。5

对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。

豆纹动脉之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。

在DSA上做脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。

并发症：脑出血系统性出血

溶栓后脑出血可分为

症状性

非症状性。

据Theron统计1989年动脉溶栓2/12(16%)例出血。

2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。1995年统计的按上述要求进行的溶栓，1/141(0.7%)例出血。

血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发自MCA分叉后；无症状性延迟的出血（出血转化）率为12%。

溶栓药物选择

动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。 链激酶 16~80min

尿激酶 14min

爱通立 5~6min。

对于颈动脉闭塞的病例可根据造影结果进行侧枝溶栓。对于夹层或严重狭窄的病人可在溶栓后同时进行介入治疗。

215小结动脉溶栓程序：急诊CT；脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。4LS受累，溶栓6h；LS未受累，溶栓延长至12h；3没有出血，血管造影；

STEP03STEP04STEP01STEP02小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果。主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓。由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓。超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓。动脉/静脉溶栓选择

01用大口径的导管强力抽吸02对溶栓抵抗的栓子可机械破碎㈡血栓抽吸和机械破碎

㈢弓上动脉的血管成形术

及支架成形术

㈣颅内动脉的球囊成形术

和支架成形术

01动脉狭窄的卒中自然史02颈段ICA 8%/年03颅内段ICA 8%/年04VA 8%/年05BA 10~18%/年06MCA 10~12%/年

高安氏病（Takayasu‘sArteritis）、动脉粥样硬化、血管炎（vasculitis）---SAH后或放射后、纤维肌发育不良（fibromusculardysplasia）、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相关的狭窄。常见病因：

动脉粥样硬化性狭窄

动脉夹层

FMD

常见的病变部位：1弓上动脉起始处、2颈动脉分叉处、3椎动脉开口、4椎基底动脉汇合处（vertebrobasilarjunction）、5基底动脉的中段（mid-basilarartery）、6颈动脉虹吸段、7MCA、ACA、PCA主干8

中国人动脉粥样硬化分布与众不同？Yes

orNo!010203

诊断方法：临床缺血发作形式（如刻板发作）颈部听诊、神经影象颈部duplex超声TCD、MRA/CTA血管造影。

2018卒中死亡 130万/年012019卒中发病 500~700万/年022020卒中危害 1/3死亡，1/3致残032021卒中死亡 死因第1~3位042022中风病因 颈动脉狭窄占1/305颈动脉狭窄与脑卒中

颈动脉狭窄的测量

颈动脉狭窄与脑卒中危险狭窄75% 1.3% （第一年）狭窄75% 10.5%（第一年）狭窄75% 30~37%（五年）狭窄70~79% 合并缺血症状 26~28%（第一年）合并脑卒中 59%病例5年内复发

颈动脉狭窄的治疗概况药物治疗 传统治疗，效果不理想手术治疗（CEA）标准方案，13~15万/年（US）介入治疗（CAS）方兴未艾问题1 与CEA比较优势何在？问题2 最佳操作规范？问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？问题4 哪种支架更好？问题5 介入治疗的最佳适应症？问题6 如何与无创检查配合？

CEA是目前的标准化治疗，但“Itsgoodbutnotperfect

CEA与药物治疗的比较：NASCET、ACAS、ECSTCAS与CEA的比较：CAVABAS等

严重狭窄者30d的卒中和死亡