缺血性脑血管病介入治疗指南.解读.ppt

缺血性脑血管病介入诊疗指南 一、血管内介入发展史 二、脑血管造影术 随着颈部血管B超、CTA、MRA等技术的进步，通过无创检查已能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，DSA有一定的创伤性和风险，其应用范围较前已经明显缩小。 （一）DSA的适应症和禁忌症 原则上缺血性脑血管病应首先进行颈部血管B超，TCD、MRA、CTA等无创检查。 另外，在紧急情况下，如有急性脑梗死或蛛网膜下腔出血，可考虑急诊行全脑血管造影，以便及时明确病因而及时救治。 脑血管造影适应症： 1、怀疑血管本身病变或寻找脑血管病因 2、怀疑脑静脉病变 3、颅内或蛛网膜下腔出血病因检查 4、头面部富血性肿瘤术前检查 5、了解脑瘤的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型 6、实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系 7、急性脑血管病需行动脉溶栓者 8、头面部及颅内血管性疾病治疗后复查 DSA相对禁忌症： 1、碘过敏或造影剂过敏 2、金属和造影器材过敏 3、有严重出血倾向或者出血性疾病，血小板计数小于80×1012/L 4、有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐大于250umol/L 5、全身感染未控制或穿刺部位局部感染 6、并发脑疝或其他危及生命的情况 （二）脑血管造影的术前准备 1、造影术前评估 血小板计数小于80×1012/L，即使凝血正常，不建议DSA；长期服用华法令，术前改用肝素抗凝，直至INR降低到1.4以下，心功能2-3级的患者需注意造影剂用量及造影时间 2、签署同意书 意外可能为0.5-0.3% （三）术前及术中药准备 1、消除恐惧，适当镇静 2、半肝素化，60-80kg应用肝素钠2000单位静注 3、建立静脉通道 4、心电图及生命体征监测 （四）常见并发症及处理 1、脑血管痉挛 抗痉挛药物罂粟碱或硝酸甘油，最有效即使终止刺激性操作 2、缺血性卒中 血栓形成或栓塞，气栓形成高压氧治疗有效且恢复快 3、腹股沟血肿、假性动脉瘤 4、腹膜后血肿 穿刺部位过高 血管病变严重 5、股动脉或髂动脉血管夹层形成 一般会数天后自行愈合 夹层过深会累及对侧血管供血 6、迷走神经反射 多见于拔鞘及拔鞘后加压包扎时，血压下降、心率减慢，出冷汗，四肢湿冷等休克表现。静推阿托品及补充血容量。 7、皮质盲 造影结束后出现皮质盲，数天或数小时恢复，机制不完全清楚。 三 、 脑梗死急性期动脉溶栓治疗 （一）急性脑梗死血管介入治疗循证依据 静脉溶栓再通率较低，积极进行动脉溶栓 （二） 经动脉溶栓适应症及禁忌症 相对适应症： 1、年龄18-80岁 2、前循环患者6小时，后循环24小时 3、NIHSS评分4-24分 4、排除颅内出血 5、签署知情同意书 相对禁忌症： 1、既往颅内出血或可疑SAH 2、近3月内有头颅外伤史 3、近3月内胃肠及泌尿系统出血 4、近2周有外科过大手术 5、近1周有不易压迫止血部位动脉穿刺 6、近3月内脑梗死及心肌梗死 7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病 8、体检发现活动性出血或外伤的证据 9、国际标准化比值INR1.5 10、48小时内接受过肝素治疗，APTT超出正常 11、血小板计数100×109/L 12、血糖2.7mmol/L 13、收缩压180mmhg舒张压100mmhg 14、妊娠 15、临床症状迅速好转 16、无法合作 （三）、动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治 动脉溶栓rt-PA剂量一般为静脉溶栓1/3，小于22mg,也可采用尿激酶，小于60万u 出血是溶栓治疗最常见并发症，包括中枢神经系统和其他器官两大类 无论血管再通不通均应进入监护病房或卒中单元，一般24小时内不应用抗血小板聚集药物 四、颈动脉狭窄的血管内介入治疗 颈动脉内膜切除术 CEA 颈动脉球囊扩张和支架血管成形术 CAS （一） 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估 1、症状与体征评估 2、影像学评估 （二）颈动脉成形和支架置入术的循证依据 颈动脉重建的主要目标是预防卒中 对颈动脉狭窄患者应着重关注降低血栓脱落的风险及 防治动脉硬化部位血栓形成。目前治疗方法：药物、外科 介入