自身免疫性溶血性贫血护理查房.ppt

关于自身免疫性溶血性贫血护理查房第1页，共24页，星期日，2025年，2月5日病史简介一般情况:患者姓名：XXX性别：女年龄：46岁入院时间：2013年6月10日主诉：因咳嗽，咳黄痰伴发热2天入院诊断：自身免疫性溶血性贫血肺部感染缺血缺氧性脑损害结缔组织病慢性肾功能不全（氮质血症期）糖尿病？既往史：自身免疫性溶血性贫血第2页，共24页，星期日，2025年，2月5日病情经过6月10日18:00患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热2天”入院。皮肤巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T36.2℃，P96次/分，R20次/分，Bp116/64mmHg，SPO296%,随即血糖6.7mmol/L.Braden评分：15分，跌倒坠床风险评分：25分，导管风险评分：6分，病情变化评分：1分.医嘱予以保肝激素抗炎（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气3L/min持续吸入，测血压q8h。第3页，共24页，星期日，2025年，2月5日病情经过6月10日19:20急查血常规示：Hb23g/L;PLT36x10^9/L;WBC：1.99x10^9/L，肾功能：尿素氮21.3mmol/L肌酐209.6umol/L6.1105:00患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿导管风险评分8分第4页，共24页，星期日，2025年，2月5日病情经过6.1105:30患者出现呼之不应,氧饱降至80%,医嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95%6.11网织红细胞计数：0.085，Coomb’s阳性+++，小便常规示：镜检红细胞48/ul；潜血+++；葡萄糖1+；6.1113:10患者输洗涤红2U。6.13抗Sm（欧蒙印迹法）、ds-DNA阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素4U皮下注射三餐前。第5页，共24页，星期日，2025年，2月5日护理诊断、措施、评价6.1019:20P1：意识障碍——与极重度贫血，脑组织缺氧有关I:（1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；（2）设陪客一人,协助其完成生活护理。（3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。（4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。6.1308:0001:患者神志转清，能配合操作第6页，共24页，星期日，2025年，2月5日护理诊断、措施、评价6.1019:20P2：营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)——与机体存在相关抗体，红细胞破坏有关I:（1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。（2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。（3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗0：第7页，共24页，星期日，2025年，2月5日护理诊断、措施、评价6.1019:20P3：有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关I:（1）密切体温变化，q4h监测体温，及时记录（2）嘱患者保持口腔和肛周清洁（3）多饮水，及时更换潮湿衣物。（4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应（5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。6.1322:00O3：患者发热，体温38.6℃。第8页，共24页，星期日，2025年，2月5日护理诊断、措施、评价6.1019:20P4:有皮肤完整性受损的危险与患者躁动、营养不良及长期卧床有关（Braden评分15分）I：(1)协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。(2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转清后鼓励患者少食多餐。(3)严格床头交接患者皮肤情况。(4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥6.1708：00O4：患者能在床边活动，Braden评分19分。第9页，共24页，星期日，2025年，2月5日护理诊断、措施、评价6.1105:00P5:舒适的改变（腹胀）I:(1)观察记录患者腹胀的程度及时间。(2)转移患者的注意力，给予精神安慰。(3)协助患者调整舒适体位。(4)遵医嘱予以保留导尿。6.1106:00O5:医嘱予保留导尿后症状好转。第10页，共24页，星期日，2025年，2月5日护理诊断、措施、评价