顽固性高血压的诊断与治疗思路..ppt

5.酗酒● 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。● 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血 管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL- C(10%±)，但TG↑。● 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 ● 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。 ● 长期饮酒→成瘾→脑GS利用率↓，脑功能↓， 易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、 灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损， CT、MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、 瘫痪。 6.原发性肾损伤透析后所致的高血压● 机制：恶性循环所致血压↑↑，呈顽固性。● 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%，易发生心脑血管事件。● 一项血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平 (n=31)，6例服后2小时↓30-40mmHg，23例加用 β阻滞剂，3例加用ACEI。一日后28例血压由 180/100→150/80mmHg，有效率达90.8%。 7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压●老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平 时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大 ，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥 样板块形成→肾缺血→肾素释放↑→血压↑。 ●诊断：(1) 肾动脉、颈动脉Doppler，有无粥样斑块。(2) 生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后 2小时)。(3) 同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉 造影(DSA)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。 ●治疗：(1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架， 但预后不确定。(2) 血管搭桥术，改善肾血流。(3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑 ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。 8.其它●与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴钠，造成ACEI、利尿剂、β阻滞剂等效应降低。●长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。 谢谢！ * * * 顽固性高血压的诊断与治疗思路 一、概念● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必 须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 ≥140/90mmHg。● 24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或 24h平均血压≥125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。 ● 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。 二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性 常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。 1. 诊所测压：标准水银柱，金标准 ● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 ● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 ● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 ● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。 1. 诊所测压： ● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子 腕上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 10/5mmHg 。 2. 自己测压：不是替代 ● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 3. 24小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%， 心血管死亡率↑34%。 ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南： ● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均12/7mmHg。 ● 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。 ● 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。 ABPM评价预后更客观： ●