顽固性高血压处理思路及措施.doc

顽固性高血压处理思路及措施 分析病情、研究病因 高血压患者在一般降压药物治疗或大剂量联合药物 治疗、1个月以上，血压仍持续增高并维持在中、重度水平， 此时要仔细分析病情，找出“血压顽固”的具体原因。比如 情绪及精神因素，患者可产生“白大衣效应”，导致血压值 偏高。患者服药顺应性差，未遵从医嘱坚持药物治疗，突然 自行减药或停药以及未采用有效的非药物治疗方法和改变 不良的生活习惯，如未限制烟酒、高脂肪食物、钠盐、未控 制体重等。是否有因药物选择不当，剂量不足，配伍不当， 未有效降低血脂及血黏度，或者给药时间未针对血压高峰 期，致疗效不佳。还有对原发症状不典型的继发高血压诊治 失误，以及降压治疗同时服用有某种干扰降压作用的药物， 如拟交感药、抗抑郁药、激素、口服避孕药等。临床治疗上 避免以上因素后，绝大多数的高血压可以控制在正常范 并能长期保持稳定的治疗效果。 当排除了继发性高血压以及医疗顺应性不良等因素后， 要考虑单纯性顽固性高血压。当合并糖尿病时会出现严重的 血管重构而使血压进入“恶性循环”，居高不降。肥胖型患 者常有胰岛素抵抗状态，常对多种降压药物的效果呈抵抗状 态。另外，对肥胖患者由于血压计袖带使用不当，易获得假 性血压升高的结果。对于常规降压药物效果不佳的患者，要 仔细了解患者是否有长期高盐饮食的习惯，确定是否为盐敏 感性高血压。服用大剂量的利尿剂可能会有疗效，但对于高 血压伴有肥胖和代谢异常者使用时应注意不良反应的发生。 分析血压变化特点，确定服药时间 在诊断方面，对可疑高血压患者做到早期发现并及时治 疗，对临界高血压患者及早诊断，排除因紧张情绪波动及 “白大衣效应”所致血压升高，避免误诊。在治疗方面， 血压有生理节奏，呈昼夜波动性，在睡眠时间收缩压及舒张 压均可下降20°/。左右，利用监测结果判断血压升高的时间， 熟练掌握各种降压药物在体内起效及高峰时间点，指导合理 用药，即某种药物自服下以后起作用的时间正好对准血压即 将要升高的时间。因此，每个人的服药时间根据其血压波动 的特点来决定。根据动态血压的结果，制定服药时间个体化 方案，血压高峰时用药，血压低值来临之前使药物作用下降 或消失，以迖到血压波动小的目的。评价疗效，使血压高峰 值真正降到正常，避免人为测压的漏洞，做到长期治疗后真 正减少心血管的并发症。判断预后，24小时血压越高，波动 越大，对心、脑、肾的损害越严重，故对这些病人应详细检 查心、脑、肾的功能，积极治疗，可改善预后。 分析疗效，确定应用的药物 当顽固性高血压治疗效果欠佳时，有诸多因素所致，其 中药物选用的不合理是一个重要的因素。因此，在治疗顽固 性高血压时必须分析治疗效果，找出影响治疗效果的原因， 特别是要排除药物应用的不合理，有针对性的选择疗效高、 不良反应小和有多种降压机制的药物，这样才能提高治疗顽 性高血压的效果。 治疗顽固性高血压的注意事项 重视继发性高血压的处理一般来说，继发性高血压发生 应有特殊原因，如果除去致高血压的特殊因素，可使血压恢 复到正常水平，从而达到治愈目的。原发性高血压由于发病 机制不清楚，目前尚不能治愈，而需要长期甚至终生治疗。 因此，当寻找到继发性高血压的致病原因，应采取针对性的 治疗措施，袪除致病因素，可使患者恢复健康。 对于肾实质性高血压的治疗宜选用最有效的保护。肾脏 的降压药，如血、管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受 体阻滞剂、钙拮抗剂、a或0受体阻滞剂、利尿剂等。经 皮肾动脉球嚢成形术和支架置入可以有效治疗肾动脉狭窄， 当双侧肾动脉狭窄时禁用血管紧张素转换酶抑制剂。大约 30%原发性醛固酮增多症病人为顽固性高血压，应用醛固酮 拮抗剂治疗有效。嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/ 尿儿茶酚胺增高，CT扫描有助于定位诊断，嗜铬细胞瘤宜进 行手术治疗，肾上腺髓质增生可以选用a受体阻滞剂治疗。 有针对性的采用个体化降压治疗年龄在60岁以上的患 者，宜用钙拮抗剂，青年患者宜用0受体阻滞剂。伴有心 绞痛患者用e受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂。伴有心肌 梗死患者袪除用药禁忌证后，宜用0受体阻滞剂。合并糖 尿病患者选用血管紧张素转化酶抑制剂可延缓肾病进展。有 哮喘、肺气肿、慢性支气管炎患者应避免使用3受体阻滞 剂，可应用钙拮抗剂或合用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制 剂。有阵发性心动过速者，宜用P受体阻滞剂。当有心动 过缓的患者，避免使用P受体阻滞剂及钙拈抗剂中的地尔 硫革；夜间血压高者应用缓释的血管紧张素转化酶抑制剂或 缓释的钙拮抗剂。要针对高血压患者血浆中血管活性物质异 常和血管重构选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物 质的作用，扩张血管，逆转血管重构，有效地控制血压，保 护靶器官，降低心血管危险。由神经体液介导的心肌和血管 重构可以通过药物来抑制，左心室重构过程可以被血