经阴道注水腹腔镜的临床应用进展.doc

精品论文 参考文献 经阴道注水腹腔镜的临床应用进展 黄玉葵（综述） 甘柏柳（审校） （南宁市妇幼保健院妇产科 550011） 【摘要】 阴道注水腹腔镜是十年来逐渐兴起的一项微刨诊疗技术。主要应用于妇科检查或超声检查无明显盆腔病变的不孕症患者以及盆腔较简单疾病的治疗。易发现盆腔细微的病变，能提供与标准腹腔镜手术相类似的诊断结果，联合通液，可评估输卵管的通畅度，较子宫输卵管造影（HSG）准确，THL术还能进行一些简单的手术。THL术可在门诊进行，患者不适少。现综述经阴道注水腹腔镜的发展史、适应证、禁忌证、操作方法、并发症及其处理、临床应用及评价和展望。 【关键词】 经阴道注水腹腔镜 标准腹腔镜 不孕症 宫外孕 【中图分类号】R608 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）22-0083-03 经阴道注水腹腔镜（Transvaginal hydrolaparoscopy,THL），是将微型内窥镜经阴道后穹隆穿刺孔置入盆腔，借助生理盐水膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断方法，如今已发展到可以对盆腔后部细微粘连、子宫内膜异位症（EMs）和多囊卵巢综合征（PCOS）、宫外孕等进行诊断及治疗的妇科内窥镜技术。 1 THL发展历史 1944年首先在比利时Leuvan 生殖和胚胎学院开展后穹隆镜技术，作为一种代替开腹手术的微创技术诊断盆腔痛、不孕症和附件包块等盆腔疾患。当时通常采用膝一胸卧位，以空气为膨胀介质，患者耐受性差。由于器械和设备的缺陷，难以获得良好的视野。随着妇科腹腔镜技术的发展，穹隆镜被标准腹腔镜所取代。标准腹腔镜（standard diagnostic laparoscopy,LAP）,因其视野宽阔，被认为诊断卵巢、输卵管、不孕症的金标准，但学者们发现40%-70%的患者腹腔镜检查盆腔正常或为病变轻微，无临床意义，于是很多医生对应用标准腹腔镜进行单纯不孕症的检查提出质疑[1]。于1998年由Gordts等作为生殖内分泌专业的检查方法首报[2]，描述了一项新技术称作THL。以生理盐水为介质，患者膀胱截石位，用来检查那些无明显盆腔病变患者的输卵管、卵巢结构。 2 THL的适应症和禁忌症 2.1 THL的适应症有：（1）早期原因不明的原发和继发性不孕，妇科检查和B超检查盆腔无明显异常者，为探查不孕原因，用THL替代创伤较大的标准腹腔镜，同时进行美蓝通液替代HSG。（2）因HSG或B超检查提示宫内异常，需要进行宫腔镜诊断和（或）手术的不孕患者，同时做THL，诊断有无盆腔子宫内膜异位症（EMs）及粘连。如有指征，评估输卵管通畅程度和子宫形态。（3）正常HSG，经过至少3个周期常规治疗仍未受孕者，用THL进一步评估输卵管通畅度及其与卵巢间的解剖关系。（4）开腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术后、输卵管手术后术后内窥镜随访，替代HSG或标准腹腔镜二探。（5）替代标准腹腔镜为宫腔镜手术做简单的腹腔镜诊断，评估性交困难、痛经、盆腔痛，用THL作为一线的检查方法，将标准腹腔镜诊断留作第二步。 2.2 THL的禁忌症包括：（1）明显的盆腔病变。（2）子宫后屈、固定，子宫直肠陷凹封闭和全子宫切除术后，易导致穿刺失败和直肠穿孔。（3）盆腔急性感染、血腹是否可行THL尚不清楚。（4）有标准腹腔镜指征者，不宜再试行THL。（5）阴道上段狭窄及肥胖患者后穹隆穿刺可能不成功，体重指数超过45，穿刺失败率高。（6）子宫后倾、但不固定，穿刺的失败率50%，可视为相对禁忌症。 3 术前检查及手术操作步骤 3.1 THL术前应详细询问病史，进行妇科检查和阴道超声检查，以提示患者有无盆腔手术史和明显的盆腔疾患。 3.2 手术步骤 麻醉方式：THL可在局部麻醉、静脉镇静麻醉和全身麻醉下进行，发达国家有时采用静脉麻醉或全麻插管方法镇痛。通常局部麻醉、静脉镇静麻醉即可使患者达到良好的耐受性。胡小良等报道[3]45例患者，术前1h-2h口服米索前列醇0.4mg软化和扩张宫颈管，术中吸入笑气（内含质量分数为50%N2O和50%O2）镇痛，患者在生育镜检查（THL联合宫腔镜检查），对疼痛具有良好的耐受性，而且比输卵管通液术的耐受性更好，患者更乐于接受。 THL的设备：穿刺用直径为2mm的Veress针、外径为3.9 mm 的金属Trcoar及观察盆腔用的直径为3mm的微型腹腔镜(0deg;镜)，双腔通液管,同时做宫腔镜的需外径为6.0 mm硬性宫腔镜(22d