缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范.ppt

再灌注时代的划分 前标准再灌注时代 标准再灌注时代 后标准再灌注时代 1995年 NINDS试验 标准再灌注的管理 SITS-MOST 扩大再灌注策略 扩大再灌注治疗的策略 扩大传统静脉tPA的时间窗 使用新型溶栓剂 糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂 联合药物策略 动脉内途径 动脉内溶栓 动静脉联合策略 血管内机械治疗 血管内血栓取出 闭塞物质的机械破碎 增强溶栓 药物和血管内机械策略的联合 通过多模式影像策略 扩大时间窗 多模式MRI 多模式CT Thanks * Current antiplatelet agents include: Thromboxane A2 inhibitor Acetylsalicylic acid (ASA) Phosphodiesterase inhibitor Dipyridamole Glycoprotein (GP)IIb/IIIa blockers Parenteral: abciximab, eptifibatide, tirofiban Oral GPIIb/IIIa blockers (lotrafiban, orbofiban, sibrafiban, xemilofiban) have been examined in major clinical trials, but failed to demonstrate efficacy vs ASA. ADP-receptor antagonists Clopidogrel Ticlopidine * * 缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗 . 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：1.短暂性脑缺血发作（TIA）；2.可逆性神经功能障碍（RIND）；3.进展性卒中（SIE）；4.完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 . 抗栓 溶栓 抗 血 小 板 抗 凝 大纲 抗栓 溶栓 抗 血 小 板 抗 凝 抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 卒中一级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR=+7%(-5~+22%) 心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15~-51%) NNT=400 JAMA 2002;288:1388-1395 EUSI:2003 尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。 中国专家共识 对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。 对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。 卒中二级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77 Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NNT=64 JAMA 2002;288:1388-1395 建议：非心源性卒中和TIA 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。 对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。 心源性卒中：二级预防 抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。 建议：心源性卒中 1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。 2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。 International Stroke Strial (IST) ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs 2 周终点 ASA N=9720 No ASA N=9715 缺血复发 2.8%* 3.9% 所有卒中复发 3.7% 4.6% 主要颅内出血 1.1%* 0.6% 死亡 9.0% 9.4% * p.01 Chinese Acute Stroke Trial (CAST)Lancet 1997;349:1641 ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs 4 周终点