《慢性丙型肝炎》课件.ppt

*************************************基因1型治疗方案首选方案初治或干扰素治疗失败患者：索磷布韦/雷迪帕韦，8-12周（无肝硬化8周，肝硬化12周）索磷布韦/维帕他韦，12周格卡瑞韦/哌仑他韦，8周（无肝硬化），12周（肝硬化）格拉瑞韦/艾尔巴韦±利巴韦林，12-16周（根据病毒载量和耐药位点调整）特殊人群方案失代偿期肝硬化患者：索磷布韦/雷迪帕韦+利巴韦林，12周索磷布韦/维帕他韦+利巴韦林，12周DAAs治疗失败患者：索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，12周格卡瑞韦/哌仑他韦，16周（既往NS5A抑制剂失败）1a与1b亚型差异1a亚型对某些DAAs（如NS3/4A抑制剂和NS5A抑制剂）的耐药屏障较低，部分方案需要针对1a亚型调整：格拉瑞韦/艾尔巴韦：1a亚型需考虑基线NS5A耐药变异和病毒载量，可能需加用利巴韦林和延长疗程1a亚型治疗失败后再治疗方案选择更为复杂基因2型治疗方案95-99%方案有效率基因2型对DAAs治疗反应良好，SVR率极高12周标准疗程大多数基因2型方案的标准治疗时间8周简化疗程格卡瑞韦/哌仑他韦对无肝硬化患者的疗程3种首选方案数目前中国指南推荐的基因2型首选方案数量基因2型HCV在中国约占15.8%的感染，对DAAs治疗反应最好，首选方案包括：索磷布韦/维帕他韦，12周（一线泛基因型方案）格卡瑞韦/哌仑他韦，8周（无肝硬化）或12周（肝硬化）索磷布韦+达卡他韦，12周（此方案在部分国家和地区可用）基因2型对索磷布韦的敏感性极高，历史上索磷布韦+利巴韦林方案也曾被广泛使用（SVR约95%），但现已被不含利巴韦林的全口服DAAs方案取代。与基因1型相比，基因2型较少出现耐药相关变异，治疗决策相对简单。基因3型治疗方案治疗难点基因3型被认为是DAAs时代相对难治的基因型，主要原因是对某些NS5A抑制剂（如雷迪帕韦）天然耐药性较高，且基因3型感染与肝脂肪变、胰岛素抵抗和肝纤维化加速进展相关。首选方案索磷布韦/维帕他韦，12周（无肝硬化或代偿期肝硬化）；对Y93H阳性肝硬化患者考虑添加利巴韦林；格卡瑞韦/哌仑他韦，8周（无肝硬化）或12周（肝硬化）；索磷布韦+达卡他韦+利巴韦林，12周（某些地区可用）。耐药考虑基因3型NS5A耐药变异（特别是Y93H）可能显著影响治疗效果。有条件时，推荐基因3型肝硬化患者治疗前进行NS5A耐药变异检测，阳性者可考虑加用利巴韦林或选择耐药屏障更高的方案。特殊情况既往DAAs治疗失败的基因3型患者是最具挑战性的治疗人群，首选索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦方案，12周（无肝硬化）或12周+利巴韦林（肝硬化）。失代偿期肝硬化患者应使用索磷布韦/维帕他韦+利巴韦林，12周。基因4-6型治疗方案1基因4型主要分布在中东和非洲，在中国罕见。推荐方案与基因1型相似：索磷布韦/雷迪帕韦12周；索磷布韦/维帕他韦12周；格卡瑞韦/哌仑他韦8周（无肝硬化）或12周（肝硬化）；格拉瑞韦/艾尔巴韦12周。2基因5型全球分布最少的基因型，主要在南非，中国极为罕见。临床数据有限，推荐方案包括：索磷布韦/维帕他韦12周；格卡瑞韦/哌仑他韦8周（无肝硬化）或12周（肝硬化）；索磷布韦/雷迪帕韦12周。3基因6型主要分布在中国南方和东南亚，约占中国HCV感染的18.7%，广东地区可高达28.8%。推荐方案：索磷布韦/雷迪帕韦12周；索磷布韦/维帕他韦12周；格卡瑞韦/哌仑他韦8周（无肝硬化）或12周（肝硬化）。4临床考虑由于基因4-6型在全球范围内相对少见，临床试验数据相对有限。在实际临床实践中，推荐优先使用泛基因型方案（如索磷布韦/维帕他韦或格卡瑞韦/哌仑他韦），尤其是在中国基因6型较常见的地区。特殊人群的治疗（1）：肝硬化患者代偿期肝硬化（Child-PughA级）几乎所有DAAs方案都适用，但可能需要调整：通常需要延长疗程至12周（如无肝硬化可用8周的方案）部分方案可能需要添加利巴韦林（尤其是既往治疗失败者）治疗期间需密切监测肝功能和不良反应SVR率与无肝硬化患者相近，约92-98%。治疗成功后肝功能可改善，但仍需长期随访监测HCC。失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）治疗选择受限，禁用NS3/4A蛋白酶抑制剂（如格卡瑞韦、格拉瑞韦等）。推荐方案：索磷布韦/雷迪帕韦+利巴韦林（低起始剂量），12周索磷布韦/维帕他韦+利巴韦林（低起始剂量），12周无法耐受利巴韦林者可考虑延长不含利巴韦林方案至24周SVR率较低（约70-85%），治疗期间需密切监测肝功能