合并特殊疾病的acs患者抗血小板个体化合理用药策略PPT.ppt

替格瑞洛在肾功能不全患者中的证据 无论患者eGFR60ml/min还是≥60ml/min，替格瑞洛组主要终点(心血管死亡/心梗/卒中)的发生率均低于氯吡格雷组，且大出血风险相似 PLATO研究肾功能亚组提示： Circulation 2010, 122:1056-1067 合并特殊疾病的ACS患者的抗血小板个体化合理用药 抗血小板治疗是ACS患者必须的药物治疗 环加氧酶抑制剂 阿司匹林（Aspirin） 二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂 氯吡格雷（Clopidogrel） 普拉格雷（Prasugrel） 替格瑞洛（Ticagrelor） 磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑（ Cilostazol?） 抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著 阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低 Yusuf S，N Engl J Med，2001 ;345: 494-502 ATT Collaboration，Lancet，2009 May；373（9678）: 1849-60 P =0.00002 主要冠心病发生率（%/年） 抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 ESC最新指南公布：2012 STEMI指南 ACS患者可合并的特殊疾病 消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史 抗栓治疗的关键——平衡缺血风险与出血风险 抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加 Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35. 抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加 事件率（%） NS P=0.03 NS P=0.03 P=0.02 事件率（%） P=0.03 P=0.01 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但两组间总体大出血发生率没有显著差异 WOEST研究： 各患者最严重出血事件的出血部位 患者例数(n) 其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋 Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012. 出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分 Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 2007年ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 I,B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I,B 2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调： 诊断及危险分层推荐： 推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估） I,B CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882. CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得 关于消化道出血风险的评估与预防 合理给予抗血小板治疗 选用低消化道风险的药物 调整至最低有效剂量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日 评估和筛查消化道出血高危人群 对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行预防 评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程 2008年ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐： Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板治疗适应症 含1项以上危险因素： 年龄≥60岁 使用类固醇激素 消化不良或胃食管反流病症状 检测Hp，如阳性 则给予治疗 评估消化道出血风险 溃疡并发症病史 溃疡疾病史(非出血性) 消化道出血 双联抗血小板治疗 联合抗凝治疗 是