1抗血小板药物在脑缺血疾病中的个体化治疗分解.ppt

抗血小板药物在脑缺血疾病中的个体化治疗 嘉兴市第一医院神经内科 胡旻雷 抗血小板药物是治疗脑缺血性卒中的基石。 但使用中是否会有以下疑问： 1、不管男女老少，高矮胖瘦，全部使用统一剂量，怎么才能体现个体化差异？ 2、如何去根据个体不同差异选择抗血小板药物的种类及剂量？ 3、长期使用抗血小板药物，如果知道它是否有疗效，有无抵抗？ 抗血小板治疗2013专家共识 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来国内外抗血小板治疗相关临床试验结果和最新的指南组织专家撰写本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。 常用的抗血小板药物的种类及药理 常用抗血小板药物有以下几种： 1. 血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，是目前抗血小板治疗的基本药物。 2. 二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。分为：噻吩吡啶类药物：氯吡格雷，普拉格雷。非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。 3. 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂：血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗药物替罗非班和拉米非班。 4. 其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体-1（Prolease-Activated Receptors，PAR）拮抗剂。西洛他唑。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （一）非心源性卒中 临床推荐：（1）抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～150 mg/d。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。（2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架植入患者，应联合氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100～300 mg/d。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （二）心源性卒中 1. 心脏瓣膜病 临床推荐：（1）合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。（2）对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。（3）对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （二）心源性卒中 2. 人工瓣膜置换后 临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际标准化比值（INR）2.0～3.0。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （二）心源性卒中 3. 卵圆孔未闭（PFO） 临床推荐：（1）既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。（2）在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50～100 mg/d。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （三）卒中急性期 临床推荐：（1）未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用阿司匹林150～300 mg/d，急性期后阿司匹林75～150 mg/d。（2）溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓后24 h开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。（4）对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d优于单用阿司匹林。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （四）、心房颤动 临床推荐：（1）卒中高危患者（CHADS2≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2＝1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2＝0）可不服用抗血栓药物。（2）发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。（3）卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。植入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3～6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。（4）出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，植入BMS者二药联用1个月，DES者1年。 缺血性卒中和TIA 的抗血小板治疗 （五）、心脑血管疾病的一级预防 临床推荐：（1）合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75～100 mg/d：男性≥50岁或女性绝经期后、血压控制到＜150/90 mm Hg、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖（体质指数≥28 kg/m2）、早发心脑血管疾