RAAS与充血性心力衰竭.ppt

临床应用结果(1) CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28% 临床应用结果(2) SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29% ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS VASOCONSTRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE VASODILATION ANTIPROLIFERATION APOPTOSIS AT1 AT2 ANGIOTENSIN II AT1受体拮抗剂应用 事件发生率% Losartan 50mg/d Captopril 150mg/d P0.001 17.7 15.9 9.0 7.3 9.4 14.5 ELITE II研究：n=3152，NYHA II-Ⅳ，EF≤40%，随访555天 AT1受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物 可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾 交感神经活化的作用 NE水平增高 αβ受体兴奋 细胞钙超载氧化应急 心率、收缩力及负荷增加 心肌肥厚 低血钾 肾灌注压降低 心肌细胞凋亡坏死 心肌需氧增加 心肌缺血 心律失常 RAAS激活 肾上腺素能的激活 CNS交感冲动输出↑ 肾脏及血管 的交感活性↑ α1受体 心脏 交感活性↑ β1受体 β2受体 心室重塑 血管收缩 钠潴留 b1 受体 a1 受体 心室重构 b2 受体 交感激活 Bisoprolol Metoprolol Propranolol Carvedilol ?受体阻断剂治疗心衰的机制 Packer, AHA 2000 β-阻滞剂治疗CHF的机制（一） 使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复CA敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应 β-阻滞剂治疗CHF的机制（二） 降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用 卡维地洛的作用机理 血管紧张素Ⅱ 心脏交感神经活性↑ α1受体 β1受体 β2受体 心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化 心室重塑 血管收缩 治疗 CHF治疗目的 改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率 强心 洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率 强心 β-受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农 PROMISE临床试验 NYHA III、IV级，EF35% 米力农 1000例 结果：总死亡率↑28% 心血管死亡率的危险性↑34% 猝死危险性↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止 PRIME III Ibupamine 953例 随访试验组347天，对照组363天 死亡率试验组25%，对照组20% 试验提前终止 扩血管 减前负荷——容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 减后负荷——压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA Ⅳ ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 抗心律失常药 外科机械方法 心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年） 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠） 骨骼肌动力心肌成形术 左室机械辅助设备 肌细胞移植 心衰治疗的展望 心肌重构—ACEI 、β— blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激