首营企业、首营品种审批表.docx

审核意见质量管理负责人（签字 审核意见 质量管理负责人（签字）： 年 月 日 审批意见 同意作为合格供货方 同意作为合格供货方 总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日 填表日期: 企业名称 类别 □器械生产企业 企业地址 □器械经营企业 许可证号 到期期限 执照注册号 注册资金 经营或生产范围拟供应品种 经营方式 法定代表人 联系人 传真 联系电话 销售人员 身份证号 采购员申请原因 （签字）: 年 月 日 审核表应附资料： 1:医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件 2、营业执照复印件 3、委托书原件 4、销售人员身份证复印件 首营品种审批表 编号： 供货单位（经营企业）名称及资质证明、联系方式 医疗器械产品名称 生产企业名称及 规格 资质证明 许可证号： 电话: 医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核 许可证号： 注册证号 质量标准 装箱规格 有效期 储存条件 采购员意见 质量负责人意见  负责人签字： 日期： 负责人签字： 日期: 负责人审批意见 □同意进货 □不同意进货  负责人签字： 日期： 注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标 准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。