1、医疗器械首营企业、首营品种审核记录资料.docx

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首营企业审批表

企业名称企业地址许可证号

执照注册号经营或生产范围

拟供应品种

法定代表人联系人

销售人员

采购员申请原因

到期期限注册资金

传真

联系电话身份证号

填表日期：

类别 □器械生产企业

□器械经营企业

经营方式

年月日年

年

月

日

年

月

日

业务部门意见

负责人（签字）：

审核意见

质量管理负责人（签字）： 年 月 日

审批意见 □ 同意作为合格供货方

□ 同意作为合格供货方

总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日

审核表应附资料：

1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件

2、营业执照复印件

3、委托书原件

4、销售人员身份证复印件

首营品种审批表

编号：

供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式

医疗器械产品名称

生产企业名称及

规格

资质证明

许可证号：

电话：

医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核

许可证号：

注册证号 质量标准

装箱规格

有效期

储存条件

采购员意见

质检员意见

负责人签字： 日期：

负责人签字： 日期：

经理审批意见

□同意进货

□不同意进货

负责人签字： 日期：

注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标

准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料 。