药房首营企业审批表格模板档案表格模板.doc
XXX大药房有限公司
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
类别
□药品生产企业
□药品经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月
企业地址
发证机关及发证日期
营业执照
企业名称
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发照机关
年月日
质量认证证书与编号
有效期限
采购员意见
负责人：年月日
质量信誉
实地考察结论：
考察人：年月日
审核意见
质量管理负责人：年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
经理/主管副经理：年月日
XXX大药房有限公司
合格供货方档案表
编号：建档时间：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企
业
概
况
年销值
获得主要荣誉
技术人员数
产
品
状
况
主要产品：
质量状况：
质
量
保
证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质
量
负
责
人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综
合
评
价
审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质管负责人：年月日经理：年月日
注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。（填本表）
2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
XXX大药房有限公司
首营品种审批表
编号：
药品编号
通用名称
商品名称
规格
单位
生产企业
药品性能、质量、用途、疗效等情况
批准文号
质量标准
GMP证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条
件
正常出厂价
采购价
批发价
零售价
申请原因
采购员意见
签字：日期
业务主
管意见
负责人签字：日期
财务人员
意见
负责人签字：日期
质量管理人
员意见
负责人签字：日期
经理审批
意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字：日期
注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。