慢性心力衰竭合并心律失常的治疗.PDF

慢性心力衰竭合并心律失常的治疗 100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 韩智红 吕性心力衰竭惠者常合并各种心律失常，由于大多数抗心律失常药物的负性肌力作用，以及心力 ． 1 衰竭惠者的特殊性，增加 了此类患者的临床处置难度。本文根据ACC／AHA 《成人心力衰竭诊 疗指南更新》 (2009)、AHA／ACC／ESC 《心房颤动治疗指南》 (2006)及我国 抗《心律失常药物治 疗指南》 (2008)，对，l占床中常见的心律失常治疗原则进行简介。 慢性心力衰竭合并心律失常的治疗原则 的危险，所以无论是否达到了窦性心律，均应应用华法林 慢性心力衰竭合并室上性心律失常 抗凝治疗。 心力衰竭患者病程中常伴有快速性室上性心律失常， 2 房速和房扑 快速性室上性心律失常，如房速和房扑 可见于心肌病变影响心房和左、右心室容量或压力负荷过 的1：1或2：l传导，是临床上导致心律失常性心肌病的常 重使心房扩大的情况。 见原因，但最大可能还是心力衰竭发展的一个阶段。对于 1 心房纤颤 是心力衰竭患者最常见的室上性心律失常， 此类患者，可给予药物或电复律治疗，可选用的药物主要 发生率为1O％～30％，严重影响患者的症状与预后。在药 是胺碘酮，效果欠佳者可考虑进行导管消融治疗。治疗时 物治疗方面，目前关于节律控制与室率控制的地位相当， 应观察患者左心室内径的变化情况，常于1～2个月恢复正 可根据患者情况进行选择。 常。当然，也可考虑控制室率的治疗，应用药物同房颤的 控制节律的药物 目前仅有胺碘酮，临床应用中应注 治疗 ，但通常效果欠佳，因此，消融房室结+永久心室起 意监测其器官毒性。其他Ⅲ类抗心律失常药物 (如索他洛 搏治疗是最后的选择。 尔、多非利特)的应用证据不足。 I类抗心律失常药物由 房扑患者的抗凝治疗同房颤者。 于其明显的负性肌力作用 ，不宜应用。 慢性心力衰竭合并的室性心律失常 控制室率的药物主要为洋地黄类和 B受体阻滞剂。 慢性心力衰竭患者常因心肌本身病变与心室张力增高 口服地高辛减慢静息时房室传导的作用强于运动状态，而 等原因而导致室性心律失常的发生。心功能不全的加重、 运动时应用D受体阻滞剂比地高辛更为有效。因此，常联 电解质紊乱、洋地黄中毒等常是其诱因。 合使用。心力衰竭失代偿阶段应用 p受体阻滞剂应特别谨 对于此类患者首先应积极治疗原发病 ，改善心脏功 慎，从小剂量开始。p受体阻滞剂无效或禁忌者可选用胺 能，控制促发因素，如补充钾、镁以有利于减少室性心律 碘酮。控制 目标为静息心室率80～90次／min，一般运动时 失常的发生，再根据情况给予相应的治疗。 心率I10～130次m／in。 l 室性期前收缩 B受体阻滞剂作为起始治疗药物，对于 导管消融治疗出现房颤的心力衰竭患者已被列入指 已经应用的患者，如心率允许、心功能能够耐受，可增加 南，但其实用价值 目前尚不清楚，有可能为部分患者带来 剂量 ，但要注意使用已经获得试验证据的药物 ，如美托洛 福音。 尔、比索洛尔和卡维地洛。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂 药物治疗不能控制心动过速者 ，可能需要消融房室结 室性期前收缩的患者，胺碘酮可使总死亡率明显下降。因 +永久心室起搏治疗。 为I类抗心律失常药有负性肌力作用，所以不宜应用。 所有有房颤病史的心力衰竭患者 ，如无禁忌，均应使 临床中可见由频发室早引起的心律失常心肌病，患者 用华法林抗凝治疗，并使国际标准化比值 (INR)维持在 2