急性脑梗塞临床路径.doc
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急性脑梗塞(溶栓)临床路径表单
适用对象:第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD-10:163.9),患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:21天
(见后页)
住 院 第 一 天 日期 ? 诊
疗
工
作 13.?? 询问病史及体格检查
14.?? 进行NIHSS评分
15.?? 开出辅助检查项目
16.?? 阅读CT扫描结果,排除脑出血
17.?? 追访检查结果
18.?? 做出初步诊断
19.?? 筛查是否溶栓治疗
20.?? 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书
21.?? 选择以下治疗方案
22.?? 尿激酶静脉溶栓治疗
适应症:①年龄18-75岁。 ②发病在3小时以内,最迟不超过6小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS评分7-22分) ④脑CT已排除脑出血或外伤(如骨折、脑挫裂伤)证据,也未显示脑梗死灶。 ⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌症:①既往有颅内出血史,包括可疑蛛网膜下腔出血史;近3个月有头颅外伤史;近3周有胃出血或泌尿系统出血史;近2周有大型外科手术史;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死,但不包括陈旧小腔隙性梗死,并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 ④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小
⑤口服抗凝药,且INR1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常,血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。
11完成首次病程记录和“大病历” 医
嘱
?
? 静脉溶栓
长期医嘱:
3.?????? 神内Ⅰ级护理
4.?????? 饮食
5.???? 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食(营养配餐或自制营养流食)□
6.???? 生命体征监护
7.???? 吸氧
8.???? 定时翻身、褥疮护理,但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩□
9.???? 脱水剂(颅内高压者选用1-2种)
甘露醇□ 125ml,ivgtt 频次
甘油果糖□ 250ml,ivgtt q12h
10.扩容制剂□ 20%人血白蛋白 200ml ivgtt Qd,或706代血浆 500ml ivgtt Qd
11.神经保护剂□(选1种)依达拉奉 30mg+0.9%生理盐水100ml,ivgtt bid。
12活血或其他改善循环制剂等□(选1种)马来酸桂哌齐特 160-320mg+0.9%生理盐水250ml ivgtt Qd
临时医嘱:
6.???? 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等
7.???? 心电图、头颅CT或/和头颅MRI(溶栓后24小时内复查)、颈动脉超声。
8.???? 瞳孔眼底检查
9.???? 认知评定
10.? 静脉溶栓药物选择:
尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml,静脉点滴半小时。
或Rtpa 0.9mg/kg +0.9%生理盐水100ml-200ml,静脉点滴1小时。
11.? 监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h 护
理
与
健
康
教
育 7.?????? 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
8.?????? 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
9.?????? 进行入院护理评估,并记录。
10.?? 静脉取血。
11.?? 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。
12.?? 护送患者到相关科室检查,如脑CT、MRI等。 静脉溶栓护理:
1.?????? 术前
(1)??????
(2)??????
(3)??????
2.?????? 术中
(1)??????
(2)?????? 15分钟1次,如有异常通知医师。
(3)??????
(4)??????
(5)??????
3.?????? 术后
(1)??????
(2)??????
(3)??????
健康教育:
3.??????? 向患者介绍溶栓后的注意事项。
4.??????? 嘱患者注意肢体活动。 变
异 □???? 无
□???? 有,填写第11页 护士 ? 医师 ?
急性脑梗塞(非溶栓)临床路径表单
适用对象:第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD-10:163.9),患者姓名:
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