急性脑梗塞临床路径.doc

急性脑梗塞(溶栓)临床路径表单 适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：163.9），患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天 (见后页) 住 院 第 一 天 日期 ? 诊 疗 工 作 13.?? 询问病史及体格检查 14.?? 进行NIHSS评分 15.?? 开出辅助检查项目 16.?? 阅读CT扫描结果，排除脑出血 17.?? 追访检查结果 18.?? 做出初步诊断 19.?? 筛查是否溶栓治疗 20.?? 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书 21.?? 选择以下治疗方案 22.?? 尿激酶静脉溶栓治疗 适应症：①年龄18-75岁。 ②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） ④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。 ⑤患者或家属签署知情同意书。 禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小 ⑤口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常，血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。 11完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 ? ? 静脉溶栓 长期医嘱： 3.?????? 神内Ⅰ级护理 4.?????? 饮食 5.???? 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□ 6.???? 生命体征监护 7.???? 吸氧 8.???? 定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩□ 9.???? 脱水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml，ivgtt 频次 甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h 10.扩容制剂□ 20%人血白蛋白 200ml ivgtt Qd,或706代血浆 500ml ivgtt Qd 11.神经保护剂□（选1种）依达拉奉 30mg+0.9%生理盐水100ml，ivgtt bid。 12活血或其他改善循环制剂等□（选1种）马来酸桂哌齐特 160-320mg+0.9%生理盐水250ml ivgtt Qd 临时医嘱： 6.???? 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等 7.???? 心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。 8.???? 瞳孔眼底检查 9.???? 认知评定 10.? 静脉溶栓药物选择： 尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。 或Rtpa 0.9mg/kg +0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴1小时。 11.? 监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h 护 理 与 健 康 教 育 7.?????? 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 8.?????? 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 9.?????? 进行入院护理评估，并记录。 10.?? 静脉取血。 11.?? 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。 12.?? 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。 静脉溶栓护理： 1.?????? 术前 （1）?????? （2）?????? （3）?????? 2.?????? 术中 （1）?????? （2）?????? 15分钟1次，如有异常通知医师。 （3）?????? （4）?????? （5）?????? 3.?????? 术后 （1）?????? （2）?????? （3）?????? 健康教育： 3.??????? 向患者介绍溶栓后的注意事项。 4.??????? 嘱患者注意肢体活动。 变 异 □???? 无 □???? 有，填写第11页 护士 ? 医师 ? 急性脑梗塞(非溶栓)临床路径表单 适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：163.9），患者姓名：