疼痛课件：硬膜外腔阻滞麻醉完整版.ppt

棘突定位标志 髂嵴最高点的连线： L4棘突或L4~5棘突间隙 肩胛角联线：T7棘突 肩胛冈联线：T3棘突 穿 刺 方 法 直入法 用于腰椎、胸椎上段棘突的穿刺 穿刺位置：棘突间隙的正中 侧(旁)入法 胸椎的中下段棘突 进针点：棘突正中线旁开1cm 穿刺针进入硬膜外间隙的指征 突破感 阻力消失 负压现象 气泡外溢实验 置管实验 试验用药 常 用 局 麻 药 硬膜外阻滞要求局麻药起效快、药效可靠、弥散性能强、穿透性好，但临床上单用一种局麻药难以满足上述要求。 为克服单一局麻药的不足，常复合用药，以期达到起效快、时效长的目的。 浓度(%) 起效时间(min) 作用时效(min) 利多卡因 1.5~2.0 8~12 90~120 丁卡因 0.2~0.3 15~20 90~180 布比卡因 0.25~0.75 10~20 180~300 罗哌卡因 0.75~1.0 15~20 180~210 给 药 方 法 试验剂量 一般注入3~5ml 观察5~10min 排除误入蛛网膜下腔的可能 从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。 初 量 试验剂量后，如无异常，则分次（每次间隔5min）注入局麻药，直至达到所需阻滞平面。此时所给药的总量即为初量。 维持剂量 在阻滞作用开始减退时，应追加维持量，一般为初量的1/2~1/3。 随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。 硬膜外阻滞平面的要求 非腹部手术 超出手术范围2个脊神经阻滞节段 上腹部手术 阻滞平面上界须在T4以上 中、下腹部手术 阻滞平面上界应超过T6 六、影响硬膜外阻滞的因素 影响硬膜外阻滞的因素 影响硬膜外阻滞质量的主要因素是穿刺部位、局麻药本身及其浓度和总量。 穿刺部位 穿刺部位如果选择不当，将导致阻滞范围不能满足手术要求。 局麻药的容量和浓度 一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素；高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度对阻滞范围也有影响。浓度高，范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑此一因素。 导管的位置和方向 导管的位置和方向与麻醉成败和阻滞范围有密切关系。 无论导管向头端或尾端插入，决定向头侧或尾侧扩散范围，仍取决于导管口所在的位置。 体 位 体位对局麻药在硬膜外间隙内扩散的影响较小。 局麻药注射的速度与方式 快速推注利于局麻药液的扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管吸收局麻药量，阻滞的神经节段增加有限。 快速一次注药弥散广，阻滞平面高；但可能造成局麻药在硬膜外间隙内分布不均匀，易发生阻滞不全。而分次给药的麻醉效果好，发生阻滞不全相对较少。 年龄与身高 在青年期，局麻药在硬膜外间隙内的弥散最小，所需药量最大。以后用药量随年龄增长而逐渐减少。至70~80岁，阻滞1个神经节段所需药量几乎减少一半。 硬膜膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也可说与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。 局麻药液中加肾上腺素 局麻药液中加芬太尼 在局麻药液中加芬太尼2ug/ml，能缩短起效时间，增加时效，改善内脏牵拉痛。 碱化局麻药液 能缩短起效时间，增加阻滞时效。 妊 娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3 病人的情况 肥胖 糖尿病及动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药用量比正常人少。 其它病理因素 失水、休克、恶液质、腹内压增高 七、硬膜外阻滞不完善 或阻滞平面异常广泛 问 题 如何选择穿刺点? 硬膜外腔解剖上有何特点? 常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何特点? 硬膜外阻滞失败的分类和原因? 一、定义和分类 定 义 将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。 1885年 Corning 发明硬膜外麻醉 分类 是否置入导管 单次 连续 脊神经阻滞部位 高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间 中位 胸6---胸12 低位 腰段 骶管麻醉