南京基本医疗保险定点医疗机构.doc

南京市基本医疗保险定点医疗机构 年 审 表 医疗机构名称 单位医保代码 年 审 时 间 南京市人力资源和社会保障局 填 表 说 明 一、本表可在“南京市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。 二、“单位医保代码”为定点医疗机构在医保系统中的单位代码，格式为“HXXXX”。 三、“年审时间”指向市政务服务中心递交本表的时间；“开业时间”以医疗机构正式向社会提供医疗服务的时间为准；“定点时间”为定点医疗机构取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。 四、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“是否社区卫生服务机构”中选“是”，其他医疗机构选“否”。 五、“医疗机构等级”填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 六、不具有独立法人资格的医疗机构须填写“隶属单位”，并在“法人代表”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。 七、“医疗机构代码”中填写医疗机构卫生执业许可证或军队有偿对外服务许可证上的登记证号。 八、无组织机构代码证者，在“组织机构代码”中填写营业执照证号。 九、“定点医疗机构医保管理部门”指医院内部专门负责医保定点服务管理的部门，“分管领导”指分管医保管理部门的医院领导；“负责人”指医院内部医保管理部门的负责人，“联系人”指医保管理部门内负责具体日常医保定点服务管理事务的专（兼）职人员。 十、分支医疗机构或其他非独立法人的医疗机构填写本表后，“定点医疗机构负责人签字”栏内需加盖上级医疗机构或隶属单位公章。 十一、递交本表时，须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件（统一A4纸复印，并加盖单位公章）。 医疗机构名称 医疗机构地址 劳动保障证号 邮政编码 开业时间 定点时间 基本医疗保险定点服务范围 职工医保 □； 居民医保 □； 生育保险 □ 是否社区卫生服务机构 是 □ ； 否 □ 所在区（县） 所在街道 所在社区 医疗机构等级 所有制形式 医疗机构类别 医疗服务面积 平方米 设置床位数 张 实际开展床位数 张 经营性质 营利 □ ；非营利□ 是否独立法人 是 □ ； 否 □ 法定代表人 医院负责人 隶属单位 24小时服务 夜间急诊 □ 夜间值班 □ 无 □ 医疗机构代码 组织机构代码 卫生部门许可医疗服务范围 医疗 机构 医保 管理 部门 分管领导姓 名 职务 联系方式 负责人 姓 名 职务 联系方式 联系人 姓 名 职务 联系方式 部门传真及电子邮箱 医疗 机构 人员 构成 情况 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医 技 药 师 其 他 合 计 定点医疗机构负责人签字 确认本单位提交的定点医疗机构资格年审表中所填内容及附件属实。 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 经办人： 日期： 年 月 日