电子病历基本规范.pdf

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中 华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》 等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统生 成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历 的一种记录形式。 应用字处理软件如 Word 文档、 WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本 规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工 作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通 顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用 12 小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使 1 用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有 相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立 控制。 1 / 16 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并 予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签 名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和 义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人 员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保 存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包 括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证 号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相 对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自 动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供 方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信 息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 2 第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条电子病历系统应当设臵医疗卫生服务信息以及数据统计分析功 能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控 制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比 例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系， 提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。 第二章实施电子病历基本条件 2 / 16 第十五条医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：（一）成立电子 病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统 维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。 （三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子 病历信息系统的安全、稳定运行。 第十六条医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：（一）安全性。符 合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全，应 有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。 （二）有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作