电子病历书写基本规范.pptx

电子病历书写基本

规范

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•电子病历概述

•电子病历书写原则

•电子病历书写内容规范

•电子病历书写技巧与注意事项

•电子病历审核与质控流程

•电子病历系统应用与发展趋势

PART01

电子病历概述

定义与背景

定义

电子病历是指医疗机构以电子形式创建的、保存和使用的患者健康信息

记录。

背景

随着信息技术的快速发展，电子病历逐渐取代纸质病历，成为现代医疗

信息管理的重要手段。

电子病历的特点

便捷性安全性

电子病历可以快速、方便地存储、传电子病历通过权限控制和加密等措施，

输和共享医疗信息，提高医疗效率。保护患者隐私和医疗信息的安全性。

完整性可追溯性

电子病历可以集成多种医疗信息，形电子病历具有操作记录和数据追踪功

成完整的医疗记录，避免信息遗漏和能，可以追溯医疗过程和决策的依据。

重复。

电子病历的意义与价值

提高医疗服务质量促进医疗信息化

电子病历可以实现医疗信息共享和协电子病历是医疗信息化的重要组成部

同医疗，提高医疗服务的水平和质量。0102分，可以推动医疗信息化进程，提高

医疗资源利用效率。

支持临床科研优化医院管理

03

电子病历提供了大量的临床数据，为04电子病历可以优化医院的工作流程和

临床科研提供了丰富的资源，有助于管理模式，提高医院的管理效率和服

推动医学科学的发展。务水平。

PART02

电子病历书写原则

准确性原则

1确保信息准确

电子病历应该准确地记录患者的病情、诊断、治疗、药物使用等信息，避免错误或遗漏。

2数据一致性

电子病历中的信息应该保持一致性，避免出现相互矛盾的情况。

3医学术语规范

使用标准的医学术语和缩写，确保信息的准确性和可读性。

完整性原则

全面记录