妊娠合并糖尿病的护理.ppt

妊娠合并糖尿病的护理 张季萍 典型病例 张某，孕36周，自觉进食量多、腹围增大较快。停经4个月后自觉胎动。孕3产1，第一孩出生体重4.5㎏，人流1胎。患糖尿病2年，未治疗。无明显家族遗传史。体格检查：体重89 ㎏，腹围114cm，宫高33cm，ROA, 胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指数12cm. 妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者（即妊娠前已有糖尿病）和妊娠期糖尿病（ GDM, 即妊娠后才发生或发现的糖尿病）两种情况，临床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂，并危及母儿的健康和生命，逐渐成为妇产科的研究重点之一。 妊娠、分娩对糖尿病的影响 （一）妊娠变化加重或促发糖尿病 妊娠可使隐形糖尿病显性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM. （二）胰岛素用量随孕期、分娩而变 由于妊娠期代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。 如：①孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少， 但也有例外;②随妊娠进展，胰岛素用量需要不断增加；③分娩过程中及时减少胰岛素用量；④产后随着胎盘排出体外，胰岛素用量立即减少，否则易出现低血糖休克。 糖尿病对妊娠分娩的影响 （一）对孕妇的影响 1. 流产率高 2. 感染率高 3. 妊娠期高血压疾病发生率高 4. 羊水过多发生率高 5. 易发生糖尿病酮症酸中毒 6. 手术产、死产增多 7. 分娩并发症增多 1.巨大胎儿发生率高 2.低出生体重儿发生率增高 3.胎儿畸形率高 4.胎儿窘迫和死胎发生率高 （二）对胎儿的影响 （三）对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高 2.易发生新生儿低血糖 3.新生儿死亡率高 诊断 GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗，应及时对其进行重点监测。 （一） GDM的高危因素 有糖尿病家族史，有反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS） 儿，分娩巨大儿等病史，孕期尿糖多次检测为阳性等。发病年龄﹥30岁，孕妇体重﹥90㎏，常有外阴、阴道假丝酵母菌病，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。 （二）实验室检查 1.血糖测定 2次或2次以上空腹血糖 ≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病 2.糖筛查试验 葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1h测血糖值≥7.8mmol/ L 为糖筛查异常。50g葡萄糖检查≥11.2mmol/ L 的孕妇，为 GDM的可能性极大。 3. 葡萄糖耐量试验（ OGTT） 指空腹1小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L; 腹糖后1小时血糖为10.3mmol /Ｌ；2ｈ8.6mmol/L，3ｈ6.7mmol/L．其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 处理原则 （一）不宜妊娠 糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史、肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠，如已妊娠应及早终止。 （二）妊娠期 器质性病变较轻、血糖控制较好者，可以继续妊娠，于妊娠期严密随访，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。 1.饮食控制 每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)计算，并给与维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量。控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下而孕妇又无饥饿感为理想。 2.药物治疗 对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。剂量应根据血糖水平调节。不用磺脲类及双胍类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。 3.孕期母儿监护 妊娠早期，妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素的用量以防降低血糖发生。每周检查1次至第10周。妊娠中期应每2周检查1次，并应用B超检查胎儿发育情况、是否有胎儿畸形。妊娠32周以后每周检查1次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测。必要时住院待产。对有可能提前终止者应评价胎肺成熟程度。 （三）分娩时间和分娩方式的选择 1.分娩时间的选择 原则是在加强母儿监护、控制血糖的同时，等待胎儿成熟。根据胎儿大小、胎