上海市消毒产品生产企业卫生许可证延续申请表-上海市消毒.doc

上海市消毒产品生产企业 卫生许可证延续申请表 单位名称 生产地址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生和计划生育委员会制 填写须知： 填写申请书请使用钢笔（水笔）填写或打印。 内容填写完整、清楚，无涂改、漏项。 申请人应提供以下资料（所附材料必须加盖公章） 工商营业执照复印件。 生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。 生产车间布局平面图和生产工艺流程图。 生产和检验设备清单。 检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。 产品目录和市售产品标签说明书。 生产环境和生产用水检测报告。 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件。 消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告。 区县卫生计生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）。 市卫生计生行政部门要求提交的其他材料。 -1- 申 请 书 上海市卫生和计划生育委员会： 本申请单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请人 （签章） 年 月 日 -2- 生产企业基本情况 单位名称注册地址生产地址邮编法定代表人（负责人）卫生管 理人员单位总人数从业人员数联系人联系电话传真生产方式生产 （ ） 分装 （ ）生产项目消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ）生产场所产权本单位所有（ ） 租赁（ ）生产产品  -3- 生产场地面积 生产车间使用面积m2名称面积m2名称面积m2 生产区非净化车间更衣室配料间（区）制作加工间（区）分（灌）装间（区）包装间（区）净化车间一次更衣室配料间二次更衣室分装间混料间仓储区原料仓库成品仓库检验室理化检验室仪器室微生物检验室-4-