上海市燃气经营许可证延续申请表.doc

PAGE 1 - 上海市燃气经营许可证延续申请表 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人 ： 住 所 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 上海市住房和城乡建设管理委员会制 年 月 日 申 请 承 诺 本申请人承诺：在申办上海市燃气经营许可延续事项过程中所提交的文件、证件及其相关资料是属实、有效的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。 本企业仔细阅读并已知悉《中华人民共和国行政许可法》的内容，如有违反，承担相应法律责任： 第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 申请企业（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 填 写 说 明 1、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2、请填写电子版表格后，清晰书面打印，并进行签字、盖章等确认； 3、申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致； 4、按申请应提交的资料清单提供资料及文件； 5、申请表必须加盖申请企业的公章（公章复印无效）； 6、所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章； 7、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历； 8、本表书面格式一式两份，其中一份由填报单位留存，一份提交上海市住房和城乡建设管理委员会，所有电子版本提交资料，建议以刻录光盘方式提交。 企业名称 （全称） 并请加盖公章 组织机构 代码 法定代表人 联系电话 登记注册地址 邮政编码 营业（联系）地址 邮政编码 联系人 职务 联系电话 已取得的燃气 经营许可编号 有效期限 起、至 燃气供应方式 管道燃气 □ ； 瓶装燃气 □ ； 燃气汽车加气站 □ ； 其它 □ 各供应方式的 具体供应气种 管 道 燃 气 ： 瓶 装 燃 气 ： 燃气汽车加气站： 其 它 ： 需备注说明的内容：（如“其它”的具体经营方式） 经营区域和主要经营范围描述 经济性质 上级行政主管 职工总人数 申请应提交的资料、文件清单 序号 文件资料名称 份数 原/复 印件 电子版本资料 1 《上海市燃气经营许可延续申请表》；企业申请报告（应为具有企业正式文号的文件）；许可延续后继续保障安全供应服务的承诺书 1 原件 扫描件或 清晰照片 2 企业营业执照、燃气经营许可证；企业法定代表人身份证件；经办人的委托书和身份证件 1 复印件 清晰照片 3 本市行政区域内的燃气设施清单（格式自拟，应包含地址、功能、建设情况、使用情况等基本信息；应重点陈述取得经营许可期间新建、改动、停用燃气设施的情况） 1 原件 通用办公软件格式文件 4 本市行政区域内的燃气供应（服务）站点清单（格式自拟，应包含地址、功能、建设情况、供应服务能力等基本信息；应重点陈述取得经营许可期间新建、迁移、关闭供应（服务）站点的情况） 1 原件 通用办公软件格式文件 5 符合国家标准的燃气气源供应合同 1 复印件 扫描件或 清晰照片 6 与经营内容、规模相适应的主要经济、技术、安全负责人职务证明、相应专业的中级以上（含中级）职称证明 1 复印件 扫描件或 清晰照片 7 企业主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修等人员的身份证明、所取得的有效期内的燃气从业人员专业考核合格证书 1 复印件 扫描件或 清晰照片 8 与经营规模相适应的抢险抢修人员名单和设备清单 1 原件 通用办公软件格式文件 9 符合《安全生产法》等法律法规要求的各类安全管理制度、经审批的