上海市《医疗器械经营许可证》申请许可材料核对表.doc

上海市《医疗器械经营许可证》申请许可材料核对表 企业名称 序号 企业申报资料内容 （各一份） 补证 注销 申报份数 申请人勾选 受理核对 受理人勾选 1 上海市《医疗器械经营许可证》申请许可材料核对表 √ √ 2 《上海市医疗器械经营许可证补正/注销申请表》 √ √ 3 《医疗器械经营许可证》原件 √ 4 有效的营业执照（企业名称、住所与营业执照一致）和组织机构代码证复印件（需核对原件,分支机构需同时提交总公司以上材料）； √ 5 遗失声明报刊原件（报刊需有刊号且登载遗失声明满一个月）和加盖企业公章的复印件； √ 6 关于医疗器械经营许可证遗失及申请补发的有关情况说明 √ 7 营业执照复印件或工商准予注销登记通知书 √ 8 食品药品监管部门对企业上一年自查报告的确认(当年新开除外) √ 9 经办人授权证明（按模板） √ √ 10 申请人提供以上文件真实性的承诺材料, 法人签字，盖公章原件（按模板） √ √ 11 其他特殊要求的证明材料 √ √ 注：1、以上表格中标示“√”为相对应的许可内容需提供的资料。 资料要求：1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。 申请人（签名）：__________________ 受理人（签名）__________________ 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 医疗器械经营许可证补发申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 营业执照 注册号 组织机构 代 码 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □第三方物流 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系手机 传真 电子邮件 补发 遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 申请承诺书 ： 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 （申请事项名称） 的申请材料和反映的的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人（单位） （签字或盖章）： 年 月 日 授 权 委 托 书 ： 现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ： 1、姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接收询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。 代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日 □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 2、姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接收询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。 代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日 □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日