上海市食品卫生许可证申请书.doc

（沪 ）食（ ）证字[ ]第 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 （适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产） 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 填写申请书须知 1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确； 2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期； 4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”； 5、餐饮业许可分类释义如下： （1）饭店：又称餐馆、酒家、酒楼、酒店、饭庄等，指餐饮业中以饭菜（包括中餐、西餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店。 （2）特大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在3000㎡(不含3000㎡)以上或就餐座位在1000座以上（不含1000座）的饭店； （3）大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在500～3000㎡(不含500㎡，含3000㎡)或就餐座位在250～1000座（不含250座，含1000座）的饭店； （4）中型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150～500㎡(不含150㎡，含500㎡)或就餐座位在75～250座（不含75座，含250座）的饭店； （5）小型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150㎡(含150㎡)以下或就餐座位在75座以下（含75座）的饭店； （6）快餐店：以集中加工、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位； （7）小吃店：以点心、小吃为主要经营项目的单位和提供简单餐饮服务的酒吧、咖啡厅、茶室； （8）火锅：食品在沸水汤汁中浸烫后食用的方式； （9）烧烤：食品用明炉、铁板等设备煎、烤后食用的方式； （10）食品处理区：指食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房（包括鲜活水产品储存区）、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域； （11）就餐场所：指供消费者就餐的场所，但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、菜肴展示台（区域）、歌舞台等辅助就餐的场所； （12）如按照经营面积对饭店的特大、大、中、小型进行划分与按照就餐座位数对饭店的特大、大、中、小进行划分，其划分类型结果不一致，则以按照就餐座位数进行划分的结果为准。 6、盒饭：指集中加工、分装、分送（或供应）的盒装菜肴和主食； 7、学生盒饭：指供应中小学校学生集体用餐的盒饭； 8、桶饭：指集中加工、集中外送、在供餐点进行现场分餐的菜肴和主食； 9、所附资料应符合如下要求： （1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章； （2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明； （3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）； （4）自有证明；租用房屋、场地租赁合同房管部门许可使用证明有关房、地产证明；。 地 址 法定代表人 负责人 业主 上级主管部门 是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证） 从业人员数 联系电话 食品卫生管理人员 负责人姓名: 人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名: 人数 人，专职 人，兼职 人 经营方式 与范围 餐饮 食堂 就餐:人数 人 、 座位 座 学校食堂:教师人数 人、学生人数 人、职工人数 人 医院食堂:职工人数 人、床位数 企事业食堂:职工人数 人 集体 用餐 配送 食品卫生责任承诺书 上海市食品药品监督管理局: 本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺： 1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。 2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。 3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。 4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。 本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、