安徽省《食品卫生许可证》申请书.docx

安 徽 省《 食 品 卫 生 许 可 证》 申 请 书 申请单位 经济性质 联系电话 经济性质 手机号码 法定代表人姓名 身份证号码 业主姓名 身份证号码 注册地址 邮编： 生产经营地址 邮编： 建筑面积 使用面积 应体检人数 实体检人数 申请许可范围 提交材料目录： 1． eq \o\ac(□,企)eq \o\ac(□, )业名称预先核准证明（工商行政管理机构核准单） 2． 法定代表人或者负责人资格证明：□身份证明复印件 □董事会决议、章程或任命文件 3． 生产经营场所、场地的使用证明：□房屋产权证明 □租赁合同 □经营场所证明 4． eq \o\ac(□,生)eq \o\ac(□, )产经营场所、场地平面布局图 5． eq \o\ac(□,企)eq \o\ac(□, )业卫生管理制度 □ 食品卫生管理人员名单 6． eq \o\ac(□,质)eq \o\ac(□, )量保证体系及质量控制的相关文件 7． eq \o\ac(□,新)eq \o\ac(□, )建、改建、扩建工程的竣工验收卫生认可书 8． eq \o\ac(□,产)eq \o\ac(□, )品配方、生产工艺流程图和说明 □食品添加剂产品标签、说明书样稿 9． eq \o\ac(□,接)eq \o\ac(□, )触食品的生产设备、工具、容器、包装材料等的材质种类和包装材料的检验报告单 或检验合格证明 10. □产品执行标准 11. □产品全项检验结果 □评价报告 12. □实验室设置情况及可检测项目 □委托检验合同 13 其他: 注：餐饮服务、食品经营单位须提交 1—6 和 13 项，生产加工单位须提交 1—13 项。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请 材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（签名并盖章）： 年 月 日 审　查　意　见 审查人员意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名（两人）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审查时间：　　年　　月　　日 卫生监督执法机构审查意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 审查时间：　　年　　月　　日 卫生行政机关审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审批时间：　　年　　月　　日 安 徽 省《 食 品 卫 生 许 可 证》延 续 申 请 表 申请单位 法定代表人姓名 (业主姓名) 联系电话 法定代表人姓名 (业主姓名) 手机号码 法定代表人姓名 (业主姓名) 身份证号码 注册地址 邮编： 生产经营地址 邮编： 建筑面积 使用面积 应体检人数 实体检人数 原许可证号 原许可期限 生产条件工艺是否改变 提交材料目录： □法定代表人或者负责人资格证明：□身份证明复印件 □董事会决议、章程或任命文 件 eq \o\ac(□,企)eq \o\ac(□, )业组织机构代码 eq \o\ac(□,营)eq \o\ac(□, )业执照 eq \o\ac(□,原)eq \o\ac(□, )食品卫生许可证 ．eq \o\ac(□,健)eq \o\ac(□, )康体检及卫生知识培训材料 ．eq \o\ac(□,一)eq \o\ac(□, )批产品的合格的质量卫生检验报告（省级）；餐饮单位需提供餐具消毒监测 报告（省级） ．□ 其他: 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不 实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）：  申报单位（公章） 年  月  日 审　查　意　见 审查人员意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名（两人）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审查时间：　　年　　月　　日 卫生监督执法机构审查意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 审查时间：　　年　　月　　日 卫生行政机关审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审批时间：　　年　　月　　日 2 2 被检查单位： 餐饮业卫生许可审查量化评分表 结论：（良好，一般，差） 环节 项目 审 查 内 容 分值 得分 小计 卫生 管理 （15 分） 制度 （10 分） 有健全的卫生管理制度和岗位责任制 10 卫生 管理 （15 分） 人员 （5 分） 设有食品卫生管理机构和组织结构，配有食品卫生 管理人员 5 卫生 管理 （15 分） 证件 从业人员持有有效的健康证并经卫生知识培训合格 ※ 建筑与 布局 （50 分） 选址 必须远离污染源，距离暴露垃圾堆（场）、坑式