安徽省公共场所卫生许可证复核申请书.doc

安徽省公共场所卫生许可证复核申请书 申请单位名称 经济性质 法定代表人/负责人 电 话 单位地址 职工总数 应体检人数 申请复核的许可事项 卫生许可证编号 许可证发证时间 具体（委托）经办人 联系电话 申请材料要求： （一）卫生许可证复核申请书； （二）两年复核期内，公共场所卫生许可事项执行和变动情况自查报告（被许可公共场所项目的基本卫生条件和有关卫生法律、法规和规章及相关卫生标准、规范执行状况，卫生管理制度执行情况，卫生许可证载明事项的变更情况）； （三）一年内的卫生检测报告；使用集中空调通风系统的，应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告； （四）从业人员健康体检合格证明复印件和卫生知识培训合格证明； （五）营业执照复印件； （六）卫生许可证原件。 （七）法定代表人或负责人身份证复印件 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日