公共场所卫许可证申请表.doc

公共场所卫生许可证 申 请 书 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 东莞市卫生局制 填 写 说 明 一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证： （一）宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所；理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店等美容美发场所；体育场（馆）、游泳场（馆）、健身室等体育场所；展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等文化交流场所；候车（含地铁）室、候船室等公共交通等候场所。 从业人员数 人 已体检人数 人 单 位 性 质 □国有 □个人独资 □有限责任公司 □集体 □外商独资 □股份有限公司 □合伙 □中外合资 □中外合作 □其它 注 册 资 金 万元 所属镇（区） 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 是否星级（或预备星级）酒店：□ 是 □ 否 □ 一星级（或预备一星级） □ 二星级（或预备二星级） □ 三星级（或预备三星级） □ 四星级（或预备四星级） □ 五星级（或预备五星级） 申 请 许 可 项 目 □A.住宿场所 □宾馆酒店旅店招待所度假村沐浴场所桑拿浴室洗浴中心足浴温泉浴SPA休闲中心美容美发场所理发店美容店（不含医疗美容）美甲店文化娱乐场所影剧院歌舞厅音乐厅录像厅卡拉OK游艺厅游艺室咖啡馆酒吧茶座体育场所体育场体育馆游泳场游泳馆健身室文化交流场所展览馆博物馆美术馆图书馆购物场所商场超市书店公共交通等候场所候车（含地铁）室候船室 编号 材 料 名 称 页 数 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 企业名称预先核准通知书或营业执照法定代表人或负责人身份证明公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 公共场所集中空调通风系统卫生检测或者评价报告从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明，以及卫生管理人员卫生培训合格证明 建设项目竣工卫生验收认可书 当地居委会证明 遗失补证申请 登报原件 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（或负责人）签名： （申请单位盖章） 年 月 日 备注： 各 场 所 名 称 楼名、楼层 空 调 设 备 卫生设施：（有下列设施的请在□内打“√”） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 专用清洗消毒间：□消毒柜 □给排水设施 □清洗消毒过水“三联池” 专用消毒设施：□非一次性拖鞋消毒设施 □修脚专用工具消毒设施 □理发、美容专用工具消毒设施 □技师手部清洗消毒设施 □桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置 □游泳场所配备池水净化消毒设施，有消毒药品存放间 机械通风、排气设施：□空调系统 □新风系统 □抽风系统 □排气扇 集中空调通风系统：□空气净化消毒装置 □有应急关闭回风和新风的装置 □供风管系统清洗消毒用的可开闭窗 专用布草间：□布草柜 □日用品柜 □布草车 自洗布草：□给排水设施 □消毒池 □洗衣机 □干衣机 果盘、果汁制作间：□预进间 □洗手设施 □消毒设施 □更衣设施 □非手动式的水龙头 □食品冷藏设施 □紫外线消毒灯 水冲式公共卫生间：□洗